Le traitement de l'hypercholestérolémie familiale (HF) doit être plus agressif que celui de l'hypercholestérolémie sporadique.
Le traitement de première intention de l'hypercholestérolémie familiale est une statine. Il est prouvé que des doses élevées de statines, par exemple 80 mg par jour d'atorvastatine, peuvent inverser l'épaississement de l'intima dans l'HF (1).
Plusieurs membres d'une même famille, y compris les enfants et les femmes en âge de procréer, auront généralement besoin d'un traitement et de conseils. Des associations de médicaments hypolipidémiants peuvent également s'avérer nécessaires et un examen cardiologique précoce est souvent requis. Le cas échéant, d'autres traitements hypolipidémiants, y compris l'aphérèse et la plasmaphérèse, sont nécessaires pour atteindre des valeurs de cholestérol LDL aussi basses que possible (2). Par conséquent, en général, le diagnostic et la stratégie de prise en charge sont mieux coordonnés par un spécialiste.
Le NICE a publié des recommandations concernant le traitement de la FH (3). Certaines des principales recommandations sont résumées ci-dessous :
- Traitement médicamenteux Adultes
- une statine de haute intensité devrait être proposée au coût d'acquisition le plus bas comme traitement initial pour tous les adultes atteints de FH et viser une réduction d'au moins 50 % de la concentration de LDL-C par rapport à la mesure de base.
- L'ézétimibe en monothérapie est recommandée comme option pour le traitement de l'hypercholestérolémie familiale hétérozygote primaire chez les adultes pour lesquels un traitement initial par statine est contre-indiqué.
- l'ézétimibe en monothérapie est recommandée comme option pour le traitement de l'hypercholestérolémie familiale hétérozygote primaire chez les adultes qui ne tolèrent pas le traitement par statine.
- l'ézétimibe, administré en association avec un traitement initial par statine, est recommandé comme option pour traiter l'hypercholestérolémie primaire (hétérozygote-familiale) chez les adultes qui ont commencé un traitement par statine lorsque :
- la concentration sérique de cholestérol total ou de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) n'est pas contrôlée de manière appropriée, soit après une adaptation appropriée de la dose du traitement initial par statine, soit parce que l'adaptation de la dose est limitée par une intolérance au traitement initial par statine (
- et qu'il est envisagé de remplacer le traitement initial par une autre statine.
- si la prise en charge de l'hypercholestérolémie familiale hétérozygote primaire chez les personnes dont le taux de LDL-C n'est pas suffisamment contrôlé malgré un traitement hypolipidémiant maximal toléré, voir le guide d'évaluation technologique du NICE sur l'alirocumab et l'evolocumab
- les adultes atteints de FH présentant une intolérance ou des contre-indications aux statines ou à l'ézétimibe doivent être orientés vers un spécialiste de la FH afin d'envisager un traitement par un séquestrant des acides biliaires (résine) ou par un fibrate pour réduire leur concentration de LDL-C
- la décision de proposer un traitement par un séquestrant des acides biliaires (résine) ou un fibrate en plus du traitement initial par statine doit être prise par un spécialiste de la maladie de Huntington
- les professionnels de la santé doivent faire preuve de prudence lorsqu'ils ajoutent un fibrate à une statine en raison du risque d'effets secondaires liés aux muscles (y compris la rhabdomyolyse). Le gemfibrozil et les statines ne doivent pas être utilisés ensemble.
- traitement médicamenteux chez les enfants et les adolescents
- un traitement médicamenteux modifiant les lipides pour un enfant ou un jeune atteint de FH doit généralement être envisagé avant l'âge de 10 ans. La décision de différer ou de proposer un traitement médicamenteux modificateur de la lipidémie à un enfant ou à un adolescent doit prendre en compte :
- son âge
- l'âge d'apparition de la maladie coronarienne dans la famille, et
- la présence d'autres facteurs de risque cardiovasculaire, y compris leur concentration en LDL-C
- offrir des statines aux enfants atteints de FH avant l'âge de 10 ans ou dès que possible par la suite
- le traitement par statines pour les enfants et les jeunes doit être initié par un professionnel de la santé ayant une expertise dans le traitement des enfants et des jeunes atteints de FH, et dans un environnement centré sur l'enfant.
Transplantation hépatique
- Le NICE suggère que l'option de proposer une transplantation hépatique soit envisagée pour le traitement des personnes atteintes d'une HSF homozygote après un traitement médicamenteux modifiant les lipides et une aphérèse des LDL.
- la décision de proposer une transplantation hépatique doit être prise en partenariat avec le patient et/ou ses proches dans un cadre spécialisé approprié, après une discussion sur les avantages et les inconvénients potentiels d'une transplantation ou d'un refus de transplantation.
Notes :
- lorsque la décision a été prise de proposer aux adultes ou aux enfants/jeunes atteints de FH un traitement par statine, les enzymes hépatiques et musculaires de base (y compris les transaminases et la créatine kinase, respectivement) doivent être mesurées avant l'instauration du traitement. Toutefois, les personnes présentant des taux élevés d'enzymes hépatiques ou musculaires ne doivent pas être systématiquement exclues d'un traitement par statine.
- la surveillance systématique de la créatine kinase n'est pas recommandée chez les adultes asymptomatiques ou les enfants/jeunes atteints de FH qui reçoivent un traitement par statine.
Référence :
- (1) Smilde, TJ, van Wissen, S. et al. Effect of aggressive versus conventional lipid lowering on a atherosclerosis progression in familial hypercholesterolaemia (ASAP) : a prospective, randomised double-blind trial. Lancet 2001 ; 357 : 577-81.
- (2) JBS2 : Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005 ; 91 (Supp 5).
- (3) NICE (novembre 2017). Identification et prise en charge de l'hypercholestérolémie familiale.