IM et inhibiteurs de l'ECA

Des essais à grande échelle indiquent que chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde, entre 5 et 45 vies sont sauvées pour 1 000 patients-années de traitement avec des inhibiteurs de l'ECA. L'efficacité est plus grande si l'on traite des groupes à risque plus élevé, par exemple les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.

Les essais thérapeutiques qui ont testé l'efficacité des inhibiteurs de l'ECA dans la prise en charge de l'infarctus aigu du myocarde sont les suivants :

• AIRE
• SAVE
• CONSENSUS II
• GISSI-3
• ISI-4
• SMILE
• TRACE
• OPTIMAAL - comparaison entre le losartan et le captopril

Les conclusions sont que les inhibiteurs de l'ECA doivent être administrés dans les circonstances suivantes :

• lorsque l'infarctus du myocarde se complique, à tout moment, d'une insuffisance ventriculaire gauche (AIRE)
• en présence d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche (SAVE).

Il est probablement préférable de commencer l'inhibition de l'ECA environ une semaine après l'infarctus du myocarde (CONSENSUS II vs. AIRE & SAVE). Une administration plus précoce, dans les 24 heures suivant l'infarctus, n'est conseillée que si le patient est cliniquement stable et que sa pression artérielle systolique est supérieure à 100 mm Hg.

Des essais tels que HOPE et EUROPA ont mis en évidence les avantages de l'inhibition de l'ECA en cas de maladie coronarienne stable et d'absence d'insuffisance cardiaque apparente.

• Une revue des essais contrôlés randomisés chez les patients atteints de maladie coronarienne et ne présentant pas d'insuffisance cardiaque ou de dysfonctionnement du ventricule gauche a conclu que les inhibiteurs de l'ECA réduisent la mortalité totale et les principaux paramètres cardiovasculaires chez ces patients (1).

Le NICE a publié des recommandations sur l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA après un infarctus du myocarde (2) :

• les personnes qui présentent un infarctus aigu doivent se voir proposer un inhibiteur de l'ECA dès qu'elles sont stables sur le plan hémodynamique. Poursuivre l'inhibiteur de l'ECA indéfiniment
  
  
• augmenter la dose d'IEC à intervalles rapprochés (par exemple, toutes les 12-24 heures) avant que la personne ne quitte l'hôpital, jusqu'à ce que la dose maximale tolérée ou la dose cible soit atteinte
  • s'il n'est pas possible de terminer l'augmentation de la dose pendant cette période, il faut le faire dans les 4 à 6 semaines suivant la sortie de l'hôpital.
    
    
• un traitement combiné par un inhibiteur de l'ECA et un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) ne doit pas être proposé aux personnes ayant subi un infarctus, sauf s'il existe d'autres raisons d'utiliser cette combinaison
• après un infarctus, les patients qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de l'ECA doivent se voir proposer un ARA au lieu d'un inhibiteur de l'ECA.
  
  
• proposer un IEC aux personnes dont l'infarctus remonte à plus de 12 mois. Augmenter la dose jusqu'à la dose maximale tolérée ou la dose cible (sur une période de 4 à 6 semaines) et continuer indéfiniment.
  
  
• proposer aux personnes ayant eu un infarctus il y a plus de 12 mois et qui ne tolèrent pas les IEC un ARA au lieu d'un IEC.

Le NICE recommande que tous les patients présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche prennent un inhibiteur de l'ECA (3,4,5) :

• Le traitement par inhibiteur de l'ECA et le traitement par bêtabloquant sont tous deux des traitements de première intention.
  • proposer les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et les bêtabloquants autorisés pour l'insuffisance cardiaque à tous les patients souffrant d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche. Faire preuve de discernement clinique pour décider quel médicament commencer en premier.
• mesurer le sodium et le potassium sériques et évaluer la fonction rénale avant et 1 à 2 semaines après le début du traitement par un inhibiteur de l'ECA, et après chaque augmentation de dose
• mesurer la pression artérielle avant et après chaque augmentation de dose d'un inhibiteur de l'ECA.
• oune fois que la dose cible ou la dose maximale tolérée d'un inhibiteur de l'ECA est atteinte, surveiller le traitement tous les mois pendant 3 mois, puis au moins tous les 6 mois, et à chaque fois que la personne présente un malaise aigu (5).
  
  
• aes traitements alternatifs si les inhibiteurs de l'ECA ne sont pas tolérés
  • mesurer le sodium et le potassium sériques et évaluer la fonction rénale avant et après l'instauration d'un ARA et après chaque augmentation de dose
  • mesurer la pression artérielle après chaque augmentation de dose d'un ARA. Suivez les recommandations sur la mesure de la pression artérielle, y compris la mesure chez les personnes présentant des symptômes d'hypotension posturale, dans la ligne directrice NICE sur l'hypertension chez les adultes.
  • une fois que la dose cible ou la dose maximale tolérée d'un ARA est atteinte, surveiller le traitement tous les mois pendant 3 mois, puis au moins tous les 6 mois, et à chaque fois que la personne présente un malaise aigu (5).

Référence :

1. Danchin N et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with coronary artery disease and absence of heart failure or left ventricular systolic dysfunction : an overview of long-term randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166:787-96.
2. NICE (2020). Syndromes coronariens aigus.
3. NICE (mai 2013). Prévention secondaire en soins primaires et secondaires pour les patients après un infarctus du myocarde.
4. NICE (août 2010). Insuffisance cardiaque chronique
5. NICE (septembre 2018).Insuffisance cardiaque chronique chez l'adulte : diagnostic et prise en charge.