Accident vasculaire cérébral cardioembolique
Un tiers des AVC sont des hémorragies intracérébrales ou sous-arachnoïdiennes, tandis que deux tiers sont des ischémies cérébrales (1).
Les AVC ischémiques peuvent être dus à diverses causes telles que l'athérosclérose de la circulation cérébrale, l'occlusion de petits vaisseaux cérébraux et l'embolie cardiaque (1).
- un tiers des AVC ischémiques sont de cause incertaine, il est de plus en plus admis que nombre de ces AVC cryptogéniques résultent d'une embolie à distance plutôt que d'une maladie cérébrovasculaire in situ, ce qui a conduit à la formulation récente de l'expression "accident vasculaire cérébral embolique de source indéterminée" (ESUS) comme une cible d'investigation distincte
- Les investigateurs du groupe de travail ESUS ont en outre proposé que le bilan minimal de l'AVC comprenne une neuroimagerie cérébrale par scanner ou IRM, un ECG à 12 dérivations, une échocardiographie transthoracique (ETT), un Holter-ECG de 24 heures et une imagerie des vaisseaux extracrâniens et intracrâniens par toute modalité d'imagerie disponible (DSA, ARM, CTA, ou US).
Facteurs de risque de l'AVC cardioembolique
Fibrillation auriculaire
- La FA est associée à un risque d'AVC multiplié par 3 à 5.
- La prévalence de la FA augmente fortement, passant de 0,1 % chez les adultes de moins de 55 ans à près de 10 % chez ceux de plus de 80 ans (4).
Insuffisance cardiaque systolique
- la stase régionale, un état hypercoagulable et une FA probablement non diagnostiquée semblent prédisposer les patients souffrant d'insuffisance cardiaque à la formation de thrombus cardiaques (5)
- le risque d'accident vasculaire cérébral est au moins trois fois plus élevé chez ces patients que dans la population générale (5).
Infarctus du myocarde récent
- facteur de risque établi de longue date pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques - l'association semble causale car les thrombus sont souvent observés au-dessus de zones de dyskinésie ventriculaire qui peuvent prédisposer à un accident vasculaire cérébral thrombogène.
Foramen Ovale patent
- touche environ 25 % de la population générale
- peut servir de voie de passage pour une embolie paradoxale de la circulation veineuse à la circulation artérielle.
Athérome de la crosse de l'aorte
- environ 45 % des personnes âgées de plus de 45 ans présentent une plaque d'athérome dans l'aorte
- a été associé au risque d'accident vasculaire cérébral (7)
- Les athéromes de grande taille, ulcérés, non calcifiés ou mobiles (environ 8 % de la population) sont particulièrement liés au risque d'accident vasculaire cérébral.
Valves cardiaques prothétiques
- une méta-analyse d'études publiées entre 1985 et 1992 a révélé que les patients porteurs d'une valve mécanique couraient un risque annuel d'accident vasculaire cérébral de 4,0 %, qui diminuait avec l'utilisation d'anticoagulants oraux à 0,8 % pour les valves aortiques et à 1,3 % pour les valves mitrales (8).
Les autres causes possibles d'accident vasculaire cérébral thromboembolique sont les suivantes :
- endocardite infectieuse, cardiomyopathie dilatée, fibroélastome papillaire, myxome et calcification mitrale.
Présentation clinique
- Classiquement, l'AVC se manifeste par l'apparition soudaine de déficits neurologiques qui sont maximaux au moment de leur apparition - par comparaison, les AVC dus à l'occlusion de petits vaisseaux (également connus sous le nom d'AVC lacunaires) ou à l'athérosclérose des grosses artères peuvent avoir une évolution plus bégayante.
- l'embolie cardiaque peut se loger dans les artères distales alimentant le cortex cérébral, tandis que l'occlusion des petits vaisseaux affecte le tissu sous-cortical
- l'AVC cardioembolique peut être différencié de l'AVC lacunaire par des signes corticaux tels que l'aphasie ou les déficits du champ visuel
- Il convient toutefois de noter que les caractéristiques cliniques ne permettent pas à elles seules de classer de manière fiable la cause sous-jacente d'un accident vasculaire cérébral ischémique.
Investigation :
- neuro-imagerie
- La majorité des AVC cardioemboliques impliquent des lésions dans un territoire cortical.
- environ la moitié des AVC cardioemboliques touchent plusieurs territoires artériels cérébraux (c'est-à-dire les deux artères cérébrales internes ou une artère cérébrale interne ainsi que l'artère basilaire)
- cela permet de distinguer l'embolie cardiaque de l'embolie d'artère à artère due à l'athérosclérose des grosses artères de la circulation cérébrale.
- en cas d'AVC cardioembolique, l'imagerie vasculaire de la circulation intracrânienne dans la phase aiguë, comme l'angiographie par tomodensitométrie ou par résonance magnétique, révèle souvent une coupure abrupte du vaisseau sans rétrécissement athérosclérotique significatif du vaisseau en amont.
- Les investigateurs du groupe de travail ESUS ont en outre proposé que le bilan minimal de l'AVC comprenne une neuroimagerie cérébrale par tomodensitométrie ou IRM, un ECG à 12 dérivations, une échocardiographie transthoracique (ETT), un Holter-ECG de 24 heures et une imagerie des vaisseaux extracrâniens et intracrâniens par toute modalité d'imagerie disponible (DSA, ARM, CTA ou US) (3).
- étiologies possibles de l'ESUS :
- des données indiquent que l'ESUS peut souvent résulter d'une fibrillation auriculaire (FA) subclinique qui peut être diagnostiquée par une surveillance prolongée du rythme cardiaque (5)
- de nouvelles données indiquent qu'un substrat auriculaire thrombogène peut entraîner une thromboembolie auriculaire même en l'absence de FA
- une telle cardiopathie auriculaire peut expliquer de nombreux cas d'ESUS, et les anticoagulants oraux peuvent réduire le risque d'accident vasculaire cérébral dû à la cardiopathie auriculaire, compte tenu de ses parallèles avec la FA
- l'amélioration de l'imagerie des thrombus ventriculaires et la disponibilité des médicaments NOAC pourraient conduire à une meilleure prévention des accidents vasculaires cérébraux dus à l'infarctus aigu du myocarde et à l'insuffisance cardiaque.
Référence :
- Krishnamurthi RV et al. Global Burden of Diseases IRFS and Group GBDSE. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990-2010 : findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Glob Health. 2013 ; 1:e259-281.
- Adams HP Jr et al Classification of subtype of acute ischaemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993 ; 24:35-41.
- Hart RG et al. Embolic strokes of undetermined source : the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014 Apr ; 13(4):429-38
- Wolf PA, Abbott RD et Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke : the Framingham Study. Stroke 1991 ; 22 : 983-988
- Lovett JK, Coull AJ et Rothwell PM. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies (Risque précoce de récidive par sous-type d'AVC ischémique dans les études d'incidence basées sur la population). Neurology 2004 ; 62 : 569-573
- Kronzon I, Tunick PA. Aortic Atherosclerotic Disease and Stroke. Circulation. 2006 ; 114:63-75.
- Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E. Complications thromboemboliques et hémorragiques chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques. Circulation. 1994 ; 89:635-641
- Ringelstein EB et al. Computed tomographic patterns of proven embolic brain infarctions. Ann Neurol. 1989 ; 26:759-765