Un dossier précis, lisible et approprié de chaque rencontre médecin-patient et de chaque référence doit être conservé.
Les informations consignées doivent comprendre au moins
- la date de la consultation
- les antécédents pertinents et les résultats de l'examen
- toute mesure effectuée (tension artérielle, débit de pointe, poids, etc.)
- le diagnostic ou le problème
- les grandes lignes du plan de prise en charge
- les examens demandés
- les modalités de suivi.
Si une ordonnance est délivrée, il convient de noter les éléments suivants
- le nom du médicament
- la dose
- la quantité
- les précautions particulières prises à l'égard du patient
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