Prise en charge pharmacologique

traitement pharmacologique

Les médicaments couramment utilisés pour traiter la BPCO sont les suivants :

Bronchodilatateurs

Les bronchodilatateurs inhalés sont les principaux agents utilisés pour la gestion des symptômes et sont généralement administrés régulièrement pour prévenir ou réduire les symptômes (1).

• bêta2-agonistes
  • bêta2-agonistes à courte durée d'action (SABA)
    • Les effets disparaissent généralement au bout de 4 à 6 heures.
    • l'utilisation régulière et en fonction des besoins améliore le VEMS et les symptômes
    • dans le cas d'une utilisation en dose unique et en fonction des besoins dans la BPCO, il ne semble pas y avoir d'avantage à utiliser systématiquement le levalbutérol par rapport aux bronchodilatateurs conventionnels.
      
  • bêta2-agonistes à longue durée d'action (LABA)
    • durée d'action de 12 heures ou plus
    • n'excluent pas les avantages supplémentaires des ABAP en cas de besoin
    • le formotérol et le salmétérol
      • sont des préparations biquotidiennes
      • améliorent de manière significative le VEMS et les volumes pulmonaires, la dyspnée, l'état de santé, les taux d'exacerbation
      • n'ont pas d'effet sur la mortalité ou le taux de déclin de la fonction pulmonaire
    • l'indacatérol est un LABA administré une fois par jour qui améliore l'essoufflement, l'état de santé et le taux d'exacerbation. Certains patients toussent après l'inhalation d'indacatérol.
    • l'oladatérol et le vilanterol sont d'autres ABAP à prise unique quotidienne qui améliorent la fonction pulmonaire et les symptômes.
      
• les médicaments antimuscariniques
  • peuvent être
    • les antimuscariniques à courte durée d'action (SAMA) - ipratropium, oxitropium
      • l'utilisation régulière et ponctuelle améliore le VEMS et les symptômes
      • une analyse systémique des essais cliniques randomisés a montré que l'ipratropium seul présentait de faibles avantages par rapport aux AASC en termes de fonction pulmonaire, d'état de santé et de nécessité de recourir aux stéroïdes oraux.
    • les antimuscariniques à longue durée d'action (LAMA) - tiotropium, aclidinium
      • améliorent de manière significative le VEMS et les volumes pulmonaires, la dyspnée, l'état de santé, les taux d'exacerbation
      • des essais cliniques ont montré un effet plus important sur les taux d'exacerbation et une diminution des hospitalisations pour le traitement par LAMA (tiotropium) que pour le traitement par LABA
        
• méthylxanthines
  • les effets exacts des dérivés de la xanthine restent controversés
  • la théophylline est la méthylxanthine la plus couramment utilisée
  • la théophylline ajoutée au salmétérol produit une amélioration plus importante du VEMS et de l'essoufflement que le salmétérol seul
  • les preuves concernant l'effet de la théophylline à faible dose sur les taux d'exacerbation sont limitées et contradictoires
    
• traitement bronchodilatateur combiné
  • les associations de SABA et de SAMA sont supérieures à l'un ou l'autre de ces médicaments en termes d'amélioration du VEMS et des symptômes
  • les associations de LABA et de LAMA, comparées à la monothérapie, augmentent le VEMS et réduisent les symptômes
    • augmentent le VEMS et réduisent les symptômes
    • réduisent les exacerbations

Thérapie anti-inflammatoire

• corticostéroïdes inhalés (CSI)
  • il est prouvé que l'association CSI+ALBA est plus efficace que la monothérapie pour améliorer la fonction pulmonaire et l'état de santé et réduire les exacerbations chez les patients souffrant d'exacerbations et d'une BPCO modérée à sévère
  • un traitement régulier par CSI augmente le risque de pneumonie, en particulier chez les patients atteints d'une forme sévère de la maladie
  • il existe une relation continue entre le nombre d'éosinophiles dans le sang et les effets des CSI ; des effets faibles ou nuls sont observés lorsque le nombre d'éosinophiles est faible, et des effets de plus en plus importants sont observés lorsque le nombre d'éosinophiles est élevé
    • la modélisation des données indique que les régimes contenant des CSI n'ont que peu ou pas d'effet à un taux d'éosinophiles sanguins < 100 cellules/muL
    • le seuil d'un nombre d'éosinophiles sanguins > 300 cellules/muL identifie le sommet de la relation continue entre les éosinophiles et les CSI, et peut être utilisé pour identifier les patients ayant la plus grande probabilité de bénéficier d'un traitement par CSI. Ces seuils de < 100 cellules/muL et > 300 cellules/muL doivent être considérés comme des estimations
      
• glucocorticoïdes oraux
  • les glucocorticoïdes systémiques dans les exacerbations aiguës (lors d'hospitalisations ou de visites aux urgences) ont montré qu'ils réduisaient l'échec du traitement, le taux de rechute et qu'ils amélioraient la fonction pulmonaire et l'essoufflement.
  • en raison de l'absence de bénéfice par rapport aux effets secondaires, ils ne sont pas utilisés dans le cadre d'un traitement à long terme.
    
• Inhibiteurs de la phosphodiestérase-4 (PDE4)
  • La principale action des inhibiteurs de la PDE4 est de réduire l'inflammation en inhibant la dégradation de l'AMP cyclique intracellulaire.
  • le roflumilast est un médicament oral à prendre une fois par jour qui n'a pas d'activité bronchodilatatrice directe
    • réduit les exacerbations modérées et sévères traitées par des corticostéroïdes systémiques chez les patients atteints de bronchite chronique, de BPCO sévère à très sévère et ayant des antécédents d'exacerbations
    • des effets sur la fonction pulmonaire sont également observés lorsque le roflumilast est ajouté à des bronchodilatateurs à longue durée d'action, et chez les patients qui ne sont pas contrôlés par des associations LABA/ICS à dose fixe
      
• antibiotiques
  • l'azithromycine et l'érythromycine au long cours réduisent les exacerbations sur un an
    
• mucolytiques/antioxydants
  • l'utilisation régulière de NAC et de carbocystéine réduit le risque d'exacerbations dans certaines populations.

Chaque traitement doit être individualisé car la gravité des symptômes, la limitation du débit d'air et la sévérité de l'exacerbation peuvent varier d'un patient à l'autre (1).

Il est important d'éduquer et de former les patients aux bonnes techniques d'inhalation lors de la prescription d'un dispositif d'inhalation.

• les facteurs déterminants d'une mauvaise technique d'inhalation sont : l'âge avancé, l'utilisation de plusieurs dispositifs et l'absence de formation préalable à la technique d'inhalation
• vérifier à chaque visite que les patients continuent à utiliser correctement leur inhalateur
• la technique d'inhalation et l'adhésion au traitement doivent être évaluées avant de conclure que le traitement actuel est insuffisant
• après la mise en œuvre du traitement, les patients doivent être réévalués pour vérifier qu'ils atteignent les objectifs du traitement et identifier tout obstacle à la réussite du traitement. Après examen de la réponse du patient à l'instauration du traitement, des ajustements du traitement pharmacologique peuvent s'avérer nécessaires.
• Des études ont démontré que le traitement initial de la BPCO par un LABA/ICS est plus efficace que le traitement par un LAMA chez les patients ayant déjà eu des exacerbations et présentant un taux élevé d'éosinophiles dans le sang > 300 cellules/muL.

Explication de la prise en charge pharmacologique initiale (1) :

Des bronchodilatateurs de secours à courte durée d'action doivent être prescrits à tous les patients pour un soulagement immédiat des symptômes.

• Groupe A :
  • tous les patients du groupe A doivent se voir proposer un traitement bronchodilatateur en fonction de son effet sur l'essoufflement. Il peut s'agir d'un bronchodilatateur à courte ou à longue durée d'action.
  • ce traitement doit être poursuivi si le bénéfice est documenté
    
• Groupe B :
  • le traitement doit être initié avec une combinaison LABA+LAMA
  • si l'association LABA+LAMA n'est pas considérée comme appropriée, il n'existe pas de preuves permettant de recommander une classe de bronchodilatateur à longue durée d'action plutôt qu'une autre (LABA ou LAMA) pour le soulagement initial des symptômes dans ce groupe de patients. Pour chaque patient, le choix doit dépendre de la perception du soulagement des symptômes par le patient.
  • Les patients du groupe B sont susceptibles de présenter des comorbidités qui peuvent aggraver leur symptomatologie et influer sur leur pronostic, et ces possibilités doivent être étudiées.
    
• Groupe E :
  • l'utilisation de LABA+ICS dans la BPCO n'est pas encouragée ; s'il existe une indication pour un CSI, il a été démontré que LABA+LAMA+ICS est supérieur à LABA+ICS et constitue donc le choix privilégié.
  • Envisager LABA+LAMA+ICS dans le groupe E si le nombre d'éosinophiles dans le sang est >=300 cellules/µl (recommandation pratique).
  • Si les patients atteints de BPCO souffrent d'asthme concomitant, ils doivent être traités comme des patients asthmatiques. L'utilisation de CSI est donc obligatoire.

L'initiation de la prise en charge pharmacologique de la BPCO en fonction de l'évaluation individualisée des symptômes et du risque d'exacerbation selon le schéma de l'EBA, et en tenant compte également du taux d'éosinophiles dans le sang, est illustrée dans la figure 3.7. Figure 3.7qui figure dans le document GOLD 2024.

Référence :

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024. Stratégie mondiale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la bronchopneumopathie chronique obstructive.