Traitement chirurgical des saignements menstruels abondants

Traitements pour les femmes présentant des fibromes de 3 cm de diamètre ou plus

• Pour les fibromes de 3 cm de diamètre ou plus, il faut envisager d'orienter les femmes vers un spécialiste (pour entreprendre des examens complémentaires et discuter des options thérapeutiques).
• si un traitement pharmacologique est nécessaire pendant l'organisation des examens et du traitement définitif, proposer de l'acide tranexamique et/ou des AINS
• conseiller aux femmes de continuer à prendre des AINS et/ou de l'acide tranexamique aussi longtemps qu'ils s'avèrent bénéfiques.

Traitements non pharmacologiques pour les femmes présentant des fibromes de 3 cm de diamètre ou plus

• embolisation de l'artère utérine
• chirurgicale :
  • myomectomie
  • hystérectomie
    
    
• Avant de programmer une embolisation de l'artère utérine ou une myomectomie, l'utérus et le(s) fibrome(s) de la femme doivent être évalués par échographie. Si des informations supplémentaires sur la position, la taille, le nombre et la vascularisation des fibromes sont nécessaires, l'IRM doit être envisagée.
  
  
• l'ablation endométriale de deuxième génération doit être envisagée comme option thérapeutique pour les femmes présentant un HMB et des fibromes de 3 cm de diamètre ou plus, qui répondent aux critères spécifiés dans les instructions du fabricant.
  
  
• en cas d'échec du traitement :
  • envisager d'autres examens pour réévaluer la cause de l'HMB, en tenant compte des résultats des examens précédents, et
  • proposer un traitement alternatif en choisissant parmi les options décrites.
    
    
• un prétraitement par un analogue de l'hormone de libération de la gonadotrophine avant l'hystérectomie et la myomectomie doit être envisagé si les fibromes utérins provoquent une hypertrophie ou une distorsion de l'utérus.

Remarques :

• Ablation de l'endomètre (1) :
  • une option thérapeutique pour les femmes présentant une HMB et des fibromes de 3 cm de diamètre ou plus qui répondent aux critères spécifiés dans les instructions du fabricant
  • chez les femmes souffrant uniquement de HMB et dont l'utérus n'est pas plus gros qu'une grossesse de 10 semaines, l'ablation de l'endomètre peut être considérée comme préférable à l'hystérectomie (1)
  • les techniques d'ablation de deuxième génération doivent être utilisées en l'absence d'anomalie structurelle ou histologique
    • ablation par radiofréquence bipolaire à impédance contrôlée
    • ablation de l'endomètre par ballonnet thermique rempli de liquide
    • ablation de l'endomètre par micro-ondes
    • ablation thermique de l'endomètre par fluide libre
  • après une ablation de l'endomètre, il convient de conseiller aux femmes d'éviter toute grossesse ultérieure et d'utiliser une contraception efficace, si nécessaire.
    
    
• Autres interventions en cas de fibromes utérins associés à des ménorragies ou à un indice de masse corporelle (HMB)
  • en cas de fibromes importants et d'HMB, et d'autres symptômes significatifs tels que la dysménorrhée ou des symptômes de pression, il peut être recommandé d'envisager une intervention chirurgicale ou une embolisation de l'artère utérine (EAU) en tant que traitement de première intention (1).
  • l'EAU, la myomectomie ou l'hystérectomie doivent être envisagées dans les cas de HMB en présence de gros fibromes (plus de 3 cm de diamètre) et lorsque les saignements ont un impact sévère sur la qualité de vie de la femme
  • la myomectomie est recommandée pour les femmes présentant un hématome associé à des fibromes utérins et qui souhaitent conserver leur utérus
  • l'EAU est recommandée pour les femmes présentant une HMB associée à des fibromes utérins et qui souhaitent conserver leur utérus et/ou éviter une intervention chirurgicale
  • un traitement préalable à l'hystérectomie et à la myomectomie par un analogue de l'hormone de libération de la gonadotrophine pendant 3 à 4 mois doit être envisagé lorsque les fibromes utérins provoquent une hypertrophie ou une distorsion de l'utérus
    • si une femme est traitée par un analogue de l'hormone de libération de la gonadotrophine et qu'une EAU est ensuite prévue, l'analogue de l'hormone de libération de la gonadotrophine doit être arrêté dès que l'EAU est programmée.
      
      
• Hystérectomie - avec conservation des ovaires ; parfois, les trompes de Fallope et les ovaires sont également retirés, par exemple si la patiente est âgée de plus de 45 ans et qu'elle choisit de subir une ablation des ovaires pour se protéger contre le carcinome ovarien (3).
  
  
• Il n'existe aucune preuve que la dilatation et le curetage jouent un rôle dans le traitement de la ménorragie (1,2,4).

Référence :

1. NICE (août 2016). Saignements menstruels abondants.
2. NICE (mars 2018). Saignements menstruels abondants.
3. Drug and Therapeutics Bulletin (2000), 38 (10), 77-80.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (juillet 1999). La prise en charge de la ménorragie en soins secondaires. Evidence-based Clinical Guidelines no. 5. Londres : RCOG Press