Prise en charge des saignements menstruels abondants

Tout le monde n'a pas besoin d'être orienté vers les soins secondaires (1) et le traitement des ménorragies peut être chirurgical ou médical. La chirurgie est généralement indiquée en cas de pathologie avérée, par exemple des fibromes utérins. Des agents non hormonaux et hormonaux peuvent être utilisés lorsque la cause est incertaine ou que la femme souhaite conserver sa fertilité.

Le NICE suggère qu'en cas de ménorragie ou de saignements menstruels abondants, un traitement pharmaceutique soit envisagé en l'absence d'anomalie structurelle ou histologique, ou pour les fibromes de moins de 3 cm de diamètre qui ne provoquent pas de distorsion de la cavité utérine.

Lorsqu'un premier traitement pharmaceutique s'est avéré inefficace, il convient d'envisager un second traitement pharmaceutique plutôt que de recourir immédiatement à la chirurgie.

Traitement de première intention (1)

Il s'agit du SIU-LNG - Mirena®. Il doit être laissé en place pendant au moins 12 mois. Les femmes souffrant de ménorragie signalent une amélioration des saignements et sont susceptibles de poursuivre ce traitement. (2)

Si l'on compare le SIU aux traitements oraux, à l'ablation de l'endomètre et à l'hystérectomie, on constate que le SIU est plus efficace que le traitement oral, qu'il entraîne une plus grande réduction des saignements et une plus grande amélioration de la qualité de vie, et qu'il est plus acceptable à long terme. (3)

Traitement de deuxième intention (1)

Il comprend l'acide tranexamique, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l'acide méfénamique, ou le contraceptif oral combiné (COC) (4,5,6).

Traitement de troisième intention (1)

Progestatifs tels que la noréthistérone 5 mg tds du 5ème au 26ème jour, ou progestatifs injectables à longue durée d'action tels que l'acétate de médroxyprogestérone (Depo-Provera®) toutes les 12 semaines. Ces méthodes sont moins efficaces que les autres options médicales (7) et il n'y a pas de consensus sur celle qui est la plus efficace. (8)

Les analogues de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) peuvent être proposés pendant quelques mois avant une hystérectomie ou une myomectomie, lorsque l'utérus est élargi ou déformé par des fibromes, ou avant une chirurgie ablative de l'endomètre. (9)

L'acétate d'ulipristal n'est indiqué que pour certaines femmes préménopausées présentant des fibromes d'un diamètre d'au moins 3 cm. (1) Elles doivent être informées que l'acétate d'ulipristal peut être associé à des lésions hépatiques graves pouvant aller jusqu'à l'insuffisance hépatique et qu'il convient de mesurer les FTL avant le début du traitement, tous les mois pendant les deux premières cures et une fois avant chaque nouvelle cure si cela est cliniquement indiqué. (10)

Chirurgie

La chirurgie, et en particulier l'hystérectomie, améliore les saignements menstruels abondants plus efficacement que les options médicales (11). L'ablation de l'endomètre est le traitement de première intention recommandé si l'utérus est <10 semaines de gestation à la palpation. (1) Si la taille de l'utérus est supérieure à 10 semaines et que la femme souhaite conserver son utérus, les options thérapeutiques sont l'embolisation de l'artère utérine ou la myomectomie hystéroscopique (12)

Si la patiente ne souhaite pas conserver son utérus, le traitement peut consister en une hystérectomie - d'abord par voie vaginale, puis par voie abdominale avec conservation des ovaires, le cas échéant. Les ovaires sains ne doivent pas être enlevés. (1)

Références :

1. Saignements menstruels abondants : évaluation et prise en charge. NG88. Directive NICE (mars 2018 - mise à jour mai 2021)
2. Bofill Rodriguez M et al. Interventions for heavy menstrual bleeding ; overview of Cochrane reviews and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2022 May 31;5(5)
3. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Jordan V. Progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 12;6(6)
4. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C. Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens pour les saignements menstruels abondants. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 19;9
5. Bryant-Smith AC, Lethaby A, Farquhar C, et al. Antifibrinolytiques pour les saignements menstruels abondants. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 15;4(4)
6. Lethaby A, Wise MR, Weterings MA, et al. Contraceptifs hormonaux combinés pour les saignements menstruels abondants. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 11;2
7. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Low C, et al. Les progestatifs cycliques pour les saignements menstruels abondants. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Aug 14;8
8. Hickey M, Higham JM, Fraser I. Progestatifs avec ou sans œstrogènes pour les saignements utérins irréguliers associés à l'anovulation. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9
9. Tan YH, Lethaby A. Agents d'amincissement de l'endomètre préopératoires avant la destruction de l'endomètre pour les saignements menstruels abondants. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 15;11
10. Acétate d'ulipristal 5 mg (Esmya). Restrictions supplémentaires en raison du risque de lésions hépatiques graves ; GOV.UK (Feb 2021)
11. Marjoribanks J et al. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 29;1
12. Fatima K, Ansari HW, Ejaz A, et al. Uterine artery embolization versus myomectomy : a systematic review and meta-analysis. SAGE Open Med. 2024 May 14;12