Prise en charge médicale des saignements menstruels abondants

• le traitement pharmaceutique doit être envisagé en l'absence d'anomalie structurelle ou histologique, ou pour les fibromes de moins de 3 cm de diamètre qui ne provoquent pas de distorsion de la cavité utérine.
  
  
• si les antécédents et les examens indiquent qu'un traitement pharmaceutique est approprié et que des traitements hormonaux ou non hormonaux sont acceptables, le NICE a suggéré que les traitements soient envisagés dans l'ordre suivant :
  
  
  • le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel [SIU LNG] doit être envisagé comme premier traitement de l'HMB chez les femmes présentant : une absence de pathologie identifiée ou des fibromes de moins de 3 cm de diamètre qui ne provoquent pas de distorsion de la cavité utérine ou une adénomyose suspectée ou diagnostiquée.
    
    
    • si une femme souffrant d'HMB refuse un SIU-LNG ou si celui-ci ne convient pas, envisager les traitements pharmacologiques suivants :
      • non hormonaux :
        • acide tranexamique
        • AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens)
      • hormonaux :
        • contraception hormonale combinée
        • progestatifs oraux cycliques
          
          
    • noter que la contraception progestative peut supprimer les menstruations, ce qui pourrait être bénéfique pour les femmes souffrant d'HMB.
    • en cas d'échec du traitement, si la femme refuse le traitement pharmacologique ou si les symptômes sont graves, il faut envisager d'adresser la patiente à un spécialiste pour qu'il procède à
      • des examens pour diagnostiquer la cause de l'HMB, si nécessaire, en tenant compte des examens que la femme a déjà subis, et
      • d'autres choix de traitement, y compris
        • les options pharmacologiques qui n'ont pas encore été essayées
        • les options chirurgicales :
          • ablation de l'endomètre de deuxième génération
          • hystérectomie
  • pour les femmes présentant des fibromes sous-muqueux, envisager une ablation hystéroscopique
    
    
• Traitements pour les femmes présentant des fibromes de 3 cm de diamètre ou plus
  • envisager d'adresser les femmes à un spécialiste pour entreprendre des examens complémentaires et discuter des options thérapeutiques pour les fibromes d'un diamètre de 3 cm ou plus
  • Pour les femmes présentant des fibromes de 3 cm de diamètre ou plus, prendre en compte la taille, la localisation et le nombre de fibromes, ainsi que la gravité des symptômes, et envisager les traitements suivants :
  • pharmacologiques :
    • non hormonaux :
      • acide tranexamique
      • AINS[2]
    • hormonaux :
      • SIU-LNG[1]
      • contraception hormonale combinée[3]
      • progestatifs oraux cycliques
        
        
  • embolisation de l'artère utérine
    
    
  • chirurgicale :
    • myomectomie
    • hystérectomie
  • Une alerte de la MRHA a déclaré (1) : Conseils aux professionnels de la santé :
    • Esmya (acétate d'ulipristal) pour les fibromes utérins :
      
      • contacter dès que possible les patientes qui prennent actuellement Esmya pour des fibromes utérins et leur conseiller d'arrêter leur traitement. L'autorisation de mise sur le marché d'Esmya a été suspendue pour protéger la santé publique pendant qu'une évaluation de la sécurité est effectuée à la suite d'un nouveau cas de lésion hépatique nécessitant une transplantation.
    • contacter dès que possible les patientes actuellement traitées par Esmya et arrêter leur traitement ; discuter d'autres options thérapeutiques pour les fibromes utérins, le cas échéant
    • ne pas mettre de nouvelles patientes sous Esmya
    • conseiller aux utilisateurs récents de consulter immédiatement un médecin s'ils présentent des signes et des symptômes de lésions hépatiques (nausées, vomissements, malaise, douleur de l'hypochondre droit, anorexie, asthénie ou jaunisse)
    • effectuer des tests de la fonction hépatique 2 à 4 semaines après l'arrêt d'Esmya, comme le recommande l'information sur le produit
    • signaler sans délai tout effet indésirable suspecté au système de système de carte jaune
    • le contraceptif d'urgence ellaOne (acétate d'ulipristal 30 mg en dose unique) ne pose pas de problème pour le moment
      
      
• un prétraitement par un analogue de l'hormone de libération de la gonadotrophine[4] avant l'hystérectomie et la myomectomie doit être envisagé si les fibromes utérins provoquent une hypertrophie ou une distorsion de l'utérus

avant de programmer une embolisation de l'artère utérine ou une myomectomie, l'utérus et le(s) fibrome(s) de la femme doivent être évalués par échographie. Si des informations supplémentaires sur la position, la taille, le nombre et la vascularisation des fibromes sont nécessaires, l'IRM doit être envisagée.

envisager l'ablation endométriale de deuxième génération comme option thérapeutique pour les femmes présentant un HMB et des fibromes de 3 cm de diamètre ou plus, qui répondent aux critères spécifiés dans les instructions du fabricant.

[Au moment de la publication (novembre 2018), tous les SIU-LNG ne disposent pas d'une autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour cette indication. Le prescripteur doit suivre les conseils professionnels pertinents, en assumant l'entière responsabilité de la décision. Un consentement éclairé doit être obtenu et documenté. Pour plus d'informations, voir le document Prescribing guidance : prescribing unlicensed medicines du General Medical Council (Conseil médical général).

[2] Au moment de la publication (novembre 2018), les AINS n'ont pas d'autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour cette indication. Le prescripteur doit suivre les recommandations professionnelles pertinentes et assumer l'entière responsabilité de sa décision. Un consentement éclairé doit être obtenu et documenté. Pour plus d'informations, voir le document Prescribing guidance : prescribing unlicensed medicines du General Medical Council (Conseil médical général).

[Au moment de la publication (novembre 2018), les contraceptifs hormonaux combinés ne disposent pas tous d'une autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour cette indication. Le prescripteur doit suivre les conseils professionnels pertinents et assumer l'entière responsabilité de sa décision. Le consentement éclairé doit être obtenu et documenté. Pour plus d'informations, voir le document Prescribing guidance : prescribing unlicensed medicines du General Medical Council (Conseil médical général).

[4] Au moment de la publication (novembre 2018), tous les analogues de l'hormone de libération de la gonadotrophine ne disposent pas d'une autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour cette indication. Le prescripteur doit suivre les recommandations professionnelles pertinentes, en assumant l'entière responsabilité de la décision. Un consentement éclairé doit être obtenu et documenté. Pour plus d'informations, voir le document Prescribing guidance : prescribing unlicensed medicines du General Medical Council.

Remarques :

• si la ménorragie/les saignements menstruels abondants coexistent avec la dysménorrhée, l'utilisation des AINS doit être préférée à celle de l'acide tranexamique.
  
  
• en ce qui concerne les AINS et/ou l'acide tranexamique
  • l'utilisation continue des AINS et/ou de l'acide tranexamique est recommandée aussi longtemps que la femme estime qu'elle est bénéfique
  • si les symptômes ne s'améliorent pas en l'espace de trois cycles menstruels, l'utilisation des AINS et/ou de l'acide tranexamique doit être interrompue.
    
    
• Le NICE suggère que le danazol ne soit pas utilisé en routine pour le traitement de l'HMB.
  • Le danazol
    • lie de manière compétitive les hormones sexuelles à leurs récepteurs et inhibe leur production par action enzymatique directe
    • administré par voie orale
    • peut provoquer une atrophie de l'endomètre chez les femmes âgées

Référence :

1. NICE (août 2016). Saignements menstruels abondants
2. NICE (novembre 2018) Saignements menstruels abondants
3. MHRA (18 mars 2020). Esmya (acétate d'ulipristal) : suspension de la licence en raison d'un risque de lésions hépatiques graves