Protocole de surveillance en cas de maladie rénale chronique (MRC) stable

NICE suggère (1) :

• que les cliniciens utilisent le rapport albumine/créatinine (ACR) de préférence au rapport protéine/créatinine (PCR) pour détecter la protéinurie.
  • L'ACR est plus sensible que le rapport protéine/créatinine (PCR) pour les faibles niveaux de protéinurie. Pour la quantification et le suivi de la protéinurie, la PCR peut être utilisée comme alternative. L'ACR est la méthode recommandée pour les personnes atteintes de diabète
• pour la détection initiale de la protéinurie, si l'ACR est compris entre 3 mg/mmol et 70 mg/mmol, cela doit être confirmé par un échantillon ultérieur tôt le matin. Si l'ACR initial est de 70 mg/mmol ou plus, il n'est pas nécessaire de répéter l'analyse.
• rConsidérer une ACR confirmée de 3 mg/mmol ou plus comme une protéinurie cliniquement importante. Quantifier l'albumine urinaire ou la perte de protéines urinaires comme indiqué dans la recommandation.
  • toutes les personnes diabétiques et les personnes non diabétiques dont le DFG est inférieur à 60 ml/min/1,73 m^2 doivent faire l'objet d'une quantification de l'excrétion urinaire d'albumine/de protéines. Le premier résultat anormal doit être confirmé sur un échantillon prélevé tôt le matin (s'il n'a pas été obtenu auparavant).
  • quantifier par des tests de laboratoire l'excrétion urinaire d'albumine/de protéines chez les personnes dont le DFGe est supérieur ou égal à 60 ml/min/1,73 m^2 en cas de forte suspicion de maladie rénale chronique.
    
    
• fréquence de la surveillance - Fréquence de la surveillance du DFG (nombre de fois par an, par DFG et catégorie ACR) pour les personnes atteintes ou à risque d'IRC

• lorsqu'une mesure très précise du DFG est nécessaire - par exemple, pendant le suivi d'une chimiothérapie et dans l'évaluation de la fonction rénale chez les donneurs vivants potentiels - envisager une mesure de référence (inuline, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamate ou iohexol).

• Définition de la progression
  • Définir la progression accélérée de l'IRC comme suit :
    • une diminution soutenue du DFG de 25 % ou plus et un changement de catégorie de DFG dans les 12 mois
    • ou une diminution soutenue du DFG de 15 ml/min/1,73 m2 par an.
      
      
  • prendre les mesures suivantes pour déterminer le taux de progression de l'IRC :
    • obtenir un minimum de 3 estimations du DFG sur une période d'au moins 90 jours
    • chez les personnes présentant une nouvelle baisse du DFG, répéter le DFG dans les 2 semaines afin d'exclure les causes de détérioration aiguë du DFG - par exemple, une lésion rénale aiguë ou l'instauration d'un traitement par antagonistes du système rénine-angiotensine
      
      
  • savoir que les personnes atteintes d'IRC courent un risque accru de progression vers l'insuffisance rénale terminale si elles présentent l'une ou l'autre des situations suivantes :
    • une diminution soutenue du DFG de 25 % ou plus sur une période de 12 mois, ou
    • une diminution soutenue du DFG de 15 ml/min/1,73 m^2 ou plus sur 12 mois.
      
      
• Le NICE a précédemment défini l'IRC progressive comme une baisse du DFGe de > 5 ml/min/1,73 m2 en un an (ou 10 ml/min/1,73 m^2 en cinq ans) (3).
  
  
• Critères d'orientation
  • Les personnes atteintes d'IRC appartenant aux groupes suivants doivent normalement être orientées vers un spécialiste pour une évaluation :
    
    
    • DFG inférieur à 30 ml/min/1,73 m2 (catégorie de DFG G4 ou G5), avec ou sans diabète
      
      
    • ACR de 70 mg/mmol ou plus, sauf si l'on sait qu'il s'agit d'un diabète et qu'il est déjà traité de manière appropriée
      
      
    • ACR 30 mg/mmol ou plus (catégorie A3 de l'ACR), accompagné d'une hématurie
      
      
    • diminution soutenue du DFG de 25 % ou plus, et changement de catégorie de DFG ou diminution soutenue du DFG de 15 ml/min/1,73 m2 ou plus au cours des 12 derniers mois
      
      
    • une hypertension qui reste mal contrôlée malgré l'utilisation d'au moins 4 médicaments antihypertenseurs à des doses thérapeutiques
      
      
    • causes rares ou génétiques connues ou suspectées de la maladie rénale chronique
      
      
    • suspicion de sténose de l'artère rénale
      
      
• également (3) :
  • 1) pour demander des éclaircissements en cas d'incertitude diagnostique, c'est-à-dire pour identifier les personnes dont la maladie rénale présente des caractéristiques qui ne correspondent pas à une IRC due à une maladie vasculaire systémique et qui pourraient avoir besoin d'une évaluation et d'une intervention spécialisées.
    • il est important que les médecins généralistes connaissent les caractéristiques cliniques attendues de l'IRC et puissent identifier les caractéristiques qui suggèrent que l'insuffisance rénale d'un patient peut être due à autre chose qu'une maladie vasculaire systémique (et qu'elle peut éventuellement avoir une cause remédiable)
      • les indices diagnostiques utiles sont les suivants :
      • les patients dont l'IRC est due à une maladie vasculaire systémique doivent présenter un facteur de risque défini, tel que l'hypertension ou le diabète, et le fait de ne pas en identifier un soulève la possibilité d'une maladie rénale primaire
      • une forte protéinurie (ACR > 70 mg/mmol, PCR > 100 mg/mmol) n'est pas typique de l'IRC. Ces patients peuvent être atteints d'une maladie rénale primitive
      • l'hématurie (visible ou non) accompagne rarement une IRC causée par une maladie vasculaire systémique. Cette constatation doit inciter à consulter un médecin conformément aux directives locales.
      • le déclin de la fonction rénale dans l'IRC est lent. Comme indiqué ci-dessus, le NICE a défini un taux de chute du DFGe au-delà duquel il est conseillé d'orienter le patient vers un spécialiste
        • chez les patients dont le déclin est accéléré par les inhibiteurs de l'ECA, la possibilité d'une maladie rénovasculaire est évoquée
  • 2) permettre aux patients dont on sait qu'ils souffrent d'une maladie rénale chronique d'accéder en temps utile à des services spécialisés non disponibles en soins primaires, tels que le bilan prédialytique, la prise en charge de l'anémie, etc.

Référence :

• (1) NICE (août 2021). Maladie rénale chronique : évaluation et prise en charge
• (2) PCCJ - Volume 2, numéro spécial 1, avril-mai-juin 2009
• (3) NICE (septembre 2008). Maladie rénale chronique - Identification précoce et prise en charge de la maladie rénale chronique chez les adultes en soins primaires et secondaires.