Microalbuminurie dans le diabète sucré

• La microalbuminurie est définie comme suit :
  • rapport albumine/créatinine >2,5mg/mmol (hommes) ou >3,5mg/mmol (femmes) ou concentration d'albumine >20mg/l
• l'apparition d'une microalbuminurie précède une albuminurie persistante chez les diabétiques de type 1 et de type 2
• si le test de dépistage de la microalbuminurie est positif chez un diabétique, il convient d'envisager d'autres causes de protéinurie chez le diabétique
• le traitement antihypertenseur ralentit la progression de la microalbuminurie vers l'albuminurie dans les deux types de diabète.
• Le lien ci-dessous renvoie aux recommandations du NICE concernant les maladies rénales dans le diabète de type II. Elle fournit des conseils utiles pour la prise en charge des diabétiques de type II atteints d'une maladie rénale.

Remarques :

• Progression de la microalbuminurie vers la macroalbuminurie, la néphropathie diabétique et l'insuffisance rénale terminale.
  • dans le diabète de type 1, il est prouvé que les patients atteints de diabète depuis plus de 15 ans et dont le dépistage est positif pour la microalbuminurie ont un risque de 30 % d'évoluer vers une albuminurie manifeste sur une période de suivi de 10 ans. Si le dépistage est positif pour la microalbuminurie chez un diabétique de type 1, un inhibiteur de l'ECA doit être utilisé même si le patient est normotendu.
  • la microalbuminurie et la macroalbuminurie sont de meilleurs prédicteurs de la mortalité cardiovasculaire que de l'insuffisance rénale terminale... seule une minorité de patients atteints de microalbuminurie évoluera vers l'insuffisance rénale terminale, car le décès d'origine cardiovasculaire survient généralement avant l'apparition de l'insuffisance rénale... Le contrôle de la pression artérielle chez les patients atteints de diabète de type 2 réduit significativement la progression de l'insuffisance rénale diabétique (1).
  • dans le diabète de type 2
    • une étude de cohorte a examiné le risque de développement d'une néphropathie manifeste chez les adultes (définie dans cette étude comme un taux d'excrétion d'albumine (TEA) >200 µg/min dans au moins deux collectes consécutives d'urine pendant la nuit) chez les patients diabétiques de type 2 (2).
      • l'étude a porté sur 1 253 patients diabétiques de type 2 recrutés au départ (1991-1992), 765 présentant une normoalbuminurie (taux d'excrétion d'albumine [TEA] <20 microg/min) et 488 présentant une microalbuminurie (TEA 20-200 microg/min)
        • le suivi médian était de 5,33 ans
        • lors de l'examen initial, les sujets microalbuminuriques étaient plus souvent traités à l'insuline et présentaient des valeurs plus élevées d'HbA1c, de triglycérides, de fibrinogène, de créatinine et de pression artérielle systolique et diastolique que les patients normoalbuminuriques.
        • 202 cas de néphropathie manifeste ont été identifiés sur 5 452,7 années-personnes d'observation, soit un taux d'incidence de 37,0/1 000 années-personnes (IC à 95 % 32,3-42,6) ; parmi eux, 84 étaient normoalbuminuriques et 118 microalbuminuriques au départ, soit des taux d'incidence pour 1 000 de 25,8 (IC à 95 % 20,9-32,0) et 53,6 (IC à 95 % 44,7-64,2), respectivement.
      • dans cette étude, il y a eu une progression de 3,7 % par an vers une néphropathie manifeste
        • Les auteurs de l'étude ont conclu que la microalbuminurie est associée à un risque accru de 42 % de progression vers une néphropathie manifeste. Les autres facteurs prédictifs indépendants sont l'HbA(1c), le cholestérol HDL, l'apolipoprotéine B et le fibrinogène.
      • Une revue systématique a indiqué que "...le contrôle intensif de la glycémie réduit le risque de microalbuminurie et de macroalbuminurie, mais il n'y a pas de preuves que le contrôle intensif de la glycémie réduit le risque de résultats cliniques rénaux significatifs, tels que le doublement du taux de créatinine sérique, l'IRT ou le décès dû à une maladie rénale au cours des années de suivi des essais..." (3).
        
        
  • risque d'événements cardiovasculaires et rénaux liés à l'albuminurie et au DFGe dans le diabète de type 2
    • Une étude a examiné les effets du rapport albumine/créatinine urinaire (UACR) et du DFGe sur le risque d'événements cardiovasculaires et rénaux chez 10 640 patients dont les données étaient disponibles (4).
      • au cours d'un suivi moyen de 4,3 ans, 938 (8,8 %) patients ont subi un événement cardiovasculaire et 107 (1,0 %) un événement rénal
        • le rapport de risque ajusté pour les événements cardiovasculaires était de 2,48 (intervalle de confiance à 95 % de 1,74 à 3,52) pour chaque multiplication par 10 de l'UACR de base et de 2,20 (intervalle de confiance à 95 % de 1,09 à 4,43) pour chaque division par deux du DFGe de base, après ajustement pour tenir compte de la dilution de la régression
        • les patients présentant à la fois un taux d'UACR >300 mg/g et un DFGe <60 ml/min par 1,73 m(2) au départ présentaient un risque 3,2 fois plus élevé d'événements cardiovasculaires et un risque 22,2 fois plus élevé d'événements rénaux, par rapport aux patients qui ne présentaient aucun de ces facteurs de risque.
        • Les auteurs de l'étude ont conclu qu'une albuminurie élevée et un DFGe faible sont des facteurs de risque indépendants d'événements cardiovasculaires et rénaux chez les patients atteints de diabète de type 2.
          
          
  • progression de la microalbuminurie à la macroalbuminurie chez les enfants atteints de diabète de type 1
    • Une étude de cohorte a révélé que (4) :
      • chez les enfants atteints de diabète de type 1, les seuls facteurs prédictifs modifiables étaient un mauvais contrôle de la glycémie pour l'apparition d'une microalbuminurie et un mauvais contrôle et une microalbuminurie (persistante et intermittente) pour l'évolution vers une macroalbuminurie
      • la prévalence cumulative de la microalbuminurie était de 25,7 % (intervalle de confiance à 95 % de 21,3 % à 30,1 %) après 10 ans de diabète et de 50,7 % (de 40,5 % à 60,9 %) après 19 ans de diabète et 5182 années-patients de suivi
        • le seul facteur prédictif ajusté modifiable de la microalbuminurie était une concentration élevée d'HbA1c (rapport de risque pour une augmentation de 1 % de l'HbA1c : 1,39, 1,27 à 1,52)
        • la tension artérielle et les antécédents de tabagisme n'étaient pas des facteurs prédictifs
        • la microalbuminurie persistait chez 48 % des patients. La prévalence cumulée de la progression de la microalbuminurie vers la macroalbuminurie était de 13,9 % (12,9 % à 14,9 %) ; la progression s'est produite à un âge moyen de 18,5 (5,8) ans.

Référence :

• (1) Drug and Therapeutics Bulletin 2005 ; 43:41-48.
• (2) Bruno G et al. Progression to overt nephropathy in type 2 diabetes : the Casale Monferrato Study. Diabetes Care. 2003 Jul;26(7):2150-5.
• (3) Coca SG et al. Role of intensive glucose control in development of renal end points in type 2 diabetes mellitus : systematic review and meta-analysis intensive glucose control in type 2 diabetes.Arch Intern Med. 2012 May 28;172(10):761-9.
• (4) Ninomiya T et al. Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes. Am Soc Nephrol. 2009 Aug;20(8):1813-21(4) Amin R et al. Risk of microalbuminuria and progression to macroalbuminuria in a cohort with childhood onset type 1 diabetes : prospective observational study. BMJ. 2008 Mar 29;336(7646):697-70