Les points résumés de ce guide sont les suivants :
La microalbuminurie est le premier indicateur d'une maladie rénale (néphropathie) attribuable au diabète. Une analyse des études longitudinales a montré que la microalbuminurie est un facteur prédictif de la mortalité totale, de la mortalité cardiovasculaire et de la morbidité cardiovasculaire.
- Le NICE a déclaré ce qui suit concernant le diabète et les maladies rénales (1) :
- tester le rapport albumine/créatinine
- demander à toutes les personnes atteintes ou non d'une néphropathie détectée d'apporter un échantillon d'urine du matin de premier passage une fois par an
- en l'absence de protéinurie ou d'infection des voies urinaires (IVU), envoyer cet échantillon pour une estimation en laboratoire du rapport albumine/créatinine
- demander un échantillon lors d'une visite ultérieure si l'infection urinaire empêche l'analyse
- effectuer la mesure sur un échantillon ponctuel si un échantillon de premier passage n'est pas fourni (et répéter sur un échantillon de premier passage en cas d'anomalie) ou prendre un arrangement formel pour qu'un échantillon de premier passage soit fourni.
- estimation du taux de filtration glomérulaire
- mesurer la créatinine sérique et estimer le taux de filtration glomérulaire (à l'aide de l'équation à quatre variables de la méthode abrégée de modification du régime alimentaire dans les maladies rénales [MDRD]) chaque année au moment de l'estimation du rapport albumine/créatinine.
- diagnostic de la microalbuminurie
- répéter le test si un rapport albumine/créatinine anormal est obtenu (en l'absence de protéinurie/infection urinaire) à chacune des deux visites cliniques suivantes, mais dans un délai maximum de 3-4 mois.
- confirmation de la microalbuminurie
- considérer le résultat comme confirmant la microalbuminurie si un autre échantillon (sur deux) est également anormal (> 2,5 mg/mmol pour les hommes, > 3,5 mg/mmol pour les femmes).
- la protéinurie est définie comme suit
- rapport albumine/créatinine >30mg/mmol ou concentration d'albumine >200mg/l (1,2) ou
- rapport protéines/créatinine dans l'urine >45 mg/mmol
- suspecter une maladie rénale autre que la néphropathie diabétique et envisager des examens complémentaires ou une orientation vers un spécialiste lorsque le rapport albumine/créatinine (ACR) est élevé et que l'un des éléments suivants s'applique :
- il n'y a pas de rétinopathie significative ou progressive
- la tension artérielle est particulièrement élevée ou résiste au traitement
- la personne avait auparavant un rapport albumine/créatinine normal et développe une protéinurie importante (rapport albumine/créatinine > 100 mg/mmol)
- présence d'une hématurie significative
- le taux de filtration glomérulaire s'est aggravé rapidement
- la personne est atteinte d'une maladie systémique
- instauration d'un inhibiteur de l'ECA ou d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II
- pour les adultes atteints d'IRC et de diabète (type 1 ou type 2), proposer un ARA (antagoniste des récepteurs de l'angiotensine) ou un IEC (titré jusqu'à la dose autorisée la plus élevée que la personne peut tolérer) si le RCA (rapport albumine-créatinine) est égal ou supérieur à 3 mg/mmol
- pour les enfants et les jeunes atteints d'IRC et de diabète (type 1 ou 2), proposer un ARA ou un inhibiteur de l'ECA (titré jusqu'à la dose autorisée la plus élevée qu'ils peuvent tolérer) si le RCA est égal ou supérieur à 3 mg/mmol.
- Inhibiteurs du SGLT2 et IRC (2,5)
- pour les adultes atteints d'IRC et de diabète de type 2, proposer un inhibiteur du SGLT2, en plus d'un ARA ou d'un IEC à une dose optimisée si :
- l'ACR est supérieur à 30 mg/mmol, et
- ils répondent aux critères de l'autorisation de mise sur le marché (y compris les seuils de DFGe pertinents)
- surveiller la déplétion volumique et la baisse du DFGe.
- en novembre 2021, tous les inhibiteurs du SGLT2 n'étaient pas autorisés pour cette indication
- pour les adultes atteints de diabète de type 2 et de maladie rénale chronique qui prennent un ARA ou un IEC (titré à la dose autorisée la plus élevée qu'ils peuvent tolérer), envisager un inhibiteur du SGLT2 (en plus de l'ARA ou de l'IEC) si :
- l'ACR se situe entre 3 et 30 mg/mmol et
- ils répondent aux critères de l'autorisation de mise sur le marché (y compris les seuils de DFGe pertinents).
- en novembre 2021, tous les inhibiteurs du SGLT2 n'étaient pas autorisés pour cette indication.
- objectif de pression artérielle
- pour une personne présentant un rapport albumine/créatinine anormal, maintenir la pression artérielle en dessous de 130/80 mmHg
- Critères d'orientation
- convenir des critères d'orientation vers des soins rénaux spécialisés entre les diabétologues et les néphrologues locaux.
Remarques :
- Le NICE suggère que (2) : Découverte fortuite d'une protéinurie à l'aide de bandelettes réactives
- Ne pas utiliser les bandelettes réactives pour identifier la protéinurie chez les enfants et les jeunes.
- Ne pas utiliser les bandelettes de réactifs pour identifier la protéinurie chez les adultes, sauf si elles sont capables de mesurer spécifiquement l'albumine à de faibles concentrations et d'exprimer le résultat sous la forme d'un rapport albumine/créatinine (ACR).
- Pour la détection initiale de la protéinurie chez les adultes, les enfants et les jeunes :
- utiliser l'ACR urinaire plutôt que le rapport protéine/créatinine (PCR) en raison de sa plus grande sensibilité pour les faibles niveaux de protéinurie
- vérifier un ACR entre 3 mg/mmol et 70 mg/mmol dans un échantillon ultérieur tôt le matin pour confirmer le résultat
- un nouvel échantillon n'est pas nécessaire si le TCA initial est égal ou supérieur à 70 mg/mmol.
- Considérer un ACR confirmé de 3 mg/mmol ou plus comme une protéinurie cliniquement importante.
- Mesurer la protéinurie à l'aide de l'ACR urinaire dans les groupes suivants :
- adultes, enfants et jeunes atteints de diabète (type 1 ou type 2)
- adultes avec un DFGe inférieur à 60 ml/min/1,73 m2
- adultes avec un DFGe de 60 ml/min/1,73 m2 ou plus en cas de forte suspicion d'IRC
- les enfants et les jeunes non diabétiques dont la créatinine est supérieure à la limite supérieure de la plage de référence adaptée à leur âge
Lorsque l'ACR est de 70 mg/mmol ou plus, la PCR peut être utilisée comme alternative à l'ACR.
- Si la protéinurie inexpliquée est une découverte fortuite sur une bandelette réactive, proposer un dépistage de l'IRC à l'aide du DFGe, de la créatinine et de l'ACR.
Catégorie ACR (rapport albumine-créatinine) | |
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