Le traitement est indiqué en cas de myélome symptomatique (défini par la présence d'une atteinte d'un organe ou d'un tissu liée au myélome - AOMI) (1).
- L'objectif est de contrôler la maladie, de maximiser la qualité de vie et de prolonger la survie.
- une combinaison de thérapie spécifique à la maladie et de soins de soutien est utilisée
- le traitement de soutien comprend la transfusion en cas d'anémie, les antibiotiques en cas d'infection bactérienne, la plasmaphorèse en cas d'hyperviscosité et la réhydratation.
- la radiothérapie est utilisée pour le traitement des lésions douloureuses localisées.
- la décision de traitement doit être examinée par une PCT et doit tenir compte des facteurs individuels et du choix du patient (1).
Les corticostéroïdes et la chimiothérapie sont les piliers du traitement, mais le myélome multiple reste incurable, peut-être parce que le clone plasmocytaire malin se divise plus lentement que le tissu hémopoïétique normal.
- administration de corticostéroïdes, généralement de la dexaméthasone ou de la prednisolone, seuls ou en association avec d'autres agents (2)
- la dexaméthasone en monothérapie est une option pour les patients qui vont subir une autogreffe ou dont les comorbidités interdisent un traitement agressif
- le taux de réponse peut être augmenté par l'ajout d'agents de chimiothérapie cytotoxique
- des agents tels que la doxorubicine et la vincristine (combinaisons connues sous le nom de VAD ou DVD), le melphalan (généralement administré avec de la prednisolone), ou des agents plus récents tels que la thalidomide ou la lénalidomide.
- la myélosuppression est la toxicité limitant la dose la plus fréquente des agents de chimiothérapie cytotoxique traditionnels, y compris le melphalan par voie orale et intraveineuse
- l'efficacité de ces agents a été améliorée grâce au développement de techniques de mobilisation, de collecte, de cryoconservation et de réinjection de cellules souches hématopoïétiques
- la chimiothérapie à haute dose avec support de cellules souches autologues, également connue sous le nom d'autogreffe, fait désormais partie du traitement initial standard.
Traitement de première intention (3)
- le bortézomib est recommandé comme option dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché, c'est-à-dire en association avec la dexaméthasone, ou avec la dexaméthasone et la thalidomide, pour le traitement d'induction des adultes atteints d'un myélome multiple précédemment non traité, qui sont éligibles pour une chimiothérapie à haute dose avec transplantation de cellules souches hématopoïétiques
- le thalidomide en association avec un agent alkylant et un corticostéroïde est recommandé comme option pour le traitement de première intention du myélome multiple chez les personnes pour lesquelles une chimiothérapie à haute dose avec transplantation de cellules souches est considérée comme inappropriée
- le bortézomib en association avec un agent alkylant et un corticostéroïde est recommandé comme option pour le traitement de première ligne du myélome multiple si :
- une chimiothérapie à haute dose avec transplantation de cellules souches est considérée comme inappropriée et que
- la personne ne tolère pas la thalidomide ou présente des contre-indications à celle-ci.
- actuellement, les options de traitement du myélome multiple comprennent le bortézomib ou le carfilzomib (tous deux avec de la dexaméthasone) si la personne a reçu la thalidomide comme premier traitement. Pour les personnes ayant reçu du bortézomib en premier lieu, le carfilzomib n'est pas une option de traitement et le retraitement avec le bortézomib devient une pratique courante
- les données montrent qu'en deuxième traitement, le daratumumab associé au bortézomib et à la dexaméthasone améliore la durée de vie des patients avant que la maladie ne s'aggrave, par rapport au bortézomib associé à la dexaméthasone (4).
- le daratumumab est indiqué (5) :
- en association avec le bortézomib, le melphalan et la prednisone pour le traitement des patients adultes atteints d'un myélome multiple nouvellement diagnostiqué qui ne sont pas éligibles pour une greffe autologue de cellules souches
- en monothérapie pour le traitement de patients adultes atteints d'un myélome multiple récidivant et réfractaire, dont le traitement antérieur comprenait un inhibiteur du protéasome et un agent immunomodulateur et qui ont présenté une progression de la maladie sous le dernier traitement
- en association avec le lénalidomide et la dexaméthasone, ou le bortézomib et la dexaméthasone, pour le traitement des patients adultes atteints de myélome multiple ayant reçu au moins un traitement antérieur.
- noter qu'une réactivation du virus de l'hépatite B a été signalée chez des patients traités par le daratumumab, dont plusieurs cas mortels dans le monde entier, et qu'il est conseillé de dépister le virus de l'hépatite B chez tous les patients avant l'instauration du daratumumab ; les patients dont la sérologie est inconnue et qui sont déjà sous traitement doivent également faire l'objet d'un dépistage (5)
- le carfilzomib est indiqué en association avec le lénalidomide et la dexaméthasone ou avec la dexaméthasone seule pour le traitement des patients adultes atteints de myélome multiple qui ont reçu au moins un traitement antérieur
- le carfilzomib a été associé à l'apparition ou à l'aggravation d'une insuffisance cardiaque, d'une diminution de la fraction d'éjection, d'une péricardite, d'une fibrillation auriculaire, d'une tachycardie, d'une ischémie myocardique et d'un infarctus du myocarde (6).
Première transplantation de cellules souches autologues (3)
- envisagez d'utiliser des mesures de fragilité et de performance incluant les comorbidités pour évaluer l'aptitude des personnes atteintes de myélome à subir une première autogreffe de cellules souches.
- ne pas utiliser uniquement l'âge ou le niveau d'insuffisance rénale pour évaluer l'aptitude des personnes atteintes de myélome à recevoir une première greffe de cellules souches autologues.
Transplantation de cellules souches allogéniques
- tenez compte du fait que seul un petit nombre de personnes atteintes du myélome sont aptes à recevoir une greffe de cellules souches allogéniques.
La surveillance du traitement se fait par des mesures sérielles des taux d'immunoglobuline, de bêta2-microglobuline et d'hémoglobine, ainsi que par une réévaluation de l'infiltration osseuse.
La neuropathie du myélome multiple répond mal au traitement.
Prévention des maladies osseuses (3)
- Pour prévenir la maladie osseuse, il faut proposer aux personnes atteintes de myélome
- de l'acide zolédronique ou
- pamidronate disodique, si l'acide zolédronique est contre-indiqué ou non toléré ou
- clodronate de sodium, si l'acide zolédronique et le pamidronate disodique sont contre-indiqués, non tolérés ou inadaptés.
Leucémie plasmocytaire primitive (3)
- envisager une chimiothérapie d'induction combinée à base de bortézomib et/ou de lénalidomide pour les personnes atteintes d'une leucémie plasmocytaire primitive
- envisager une autogreffe de cellules souches à base de melphalan à haute dose pour les personnes atteintes d'une leucémie plasmocytaire primitive si elles sont aptes à la recevoir.
Remarques :
- traitement symptomatique
- l'ajout de bisphosphonates intraveineux (IV) puissants au traitement du myélome a apporté des avantages symptomatiques majeurs aux patients
- peut prolonger le délai avant la progression de la maladie, mais pas clairement la survie globale 21)
Référence :