Prise en charge de la douleur neuropathique

Les mesures non pharmacologiques comprennent

• le conseil et l'information
• TENS (stimulation nerveuse électrique transcutanée)
• PENS (stimulation nerveuse électrique percutanée)
  • La TENS est une option thérapeutique non invasive, généralement utilisée pour soulager la douleur, qui utilise la stimulation électrique des nerfs périphériques au moyen d'électrodes placées à la surface de la peau à des intensités connues et bien tolérées.
  • La PENS, quant à elle, utilise des électrodes en forme d'aiguille, semblables à celles utilisées en acupuncture, d'une longueur de 1 à 4 cm, placées dans les tissus mous ou les muscles au niveau des dermatomes correspondant à la pathologie locale.
• acupuncture

Les principales interventions pharmacologiques pour la prise en charge de la douleur neuropathique sont les suivantes :

• les analgésiques non opioïdes et les AINS
• les antidépresseurs tricycliques
• les antiépileptiques
• la capsaïcine
• analgésiques opioïdes
• inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine (IRSN), tels que la duloxétine et la venlafaxine
• antagonistes des récepteurs NMDA tels que la kétamine.

Les recommandations du NICE suggèrent

• pour toutes les douleurs neuropathiques (à l'exception de la névralgie du trijumeau)
  • a choix entre l'amitriptyline, la duloxétine, la gabapentine ou la prégabaline devrait être proposé comme traitement initial de la douleur neuropathique (à l'exception de la névralgie du trijumeau) (1).
    • les orientations précédentes contiennent des conseils sur la titration
      • pour l'amitriptyline
        • commencer à 10 mg par jour, avec une augmentation progressive jusqu'à une dose efficace ou la dose maximale tolérée par le patient, qui ne doit pas dépasser 75 mg par jour (des doses plus élevées peuvent être envisagées en consultation avec un service spécialisé dans le traitement de la douleur)
      • pour la prégabaline
        • commencer à 150 mg par jour (divisés en deux doses ; une dose initiale plus faible peut être appropriée pour certaines personnes), avec une augmentation progressive jusqu'à une dose efficace ou jusqu'à la dose maximale tolérée par la personne, qui ne doit pas dépasser 600 mg par jour (divisés en deux doses)
          
          
  • si le traitement initial n'est pas efficace ou n'est pas toléré, proposer l'un des trois médicaments restants, et envisager de changer à nouveau de médicament si les deuxième et troisième médicaments essayés ne sont pas non plus efficaces ou ne sont pas tolérés
    
    
  • le tramadol ne doit être envisagé que si un traitement de secours aigu (à court terme uniquement) est nécessaire
    • pour le tramadol en monothérapie, commencer par une dose de 50 à 100 mg toutes les 4 heures au maximum, en augmentant la dose si nécessaire jusqu'à atteindre une dose efficace ou la dose maximale tolérée par la personne, qui ne doit pas dépasser 400 mg par jour. Si le tramadol est utilisé dans le cadre d'une thérapie combinée, une titration plus conservatrice peut s'avérer nécessaire
      
      
  • la crème de capsaïcine doit être envisagée pour les personnes souffrant de douleurs neuropathiques localisées qui souhaitent éviter les traitements oraux ou qui ne les tolèrent pas.
    
    

Remarques :

• lors de l'arrêt ou du changement de traitement, réduire progressivement le régime d'arrêt pour tenir compte de la posologie et de tout symptôme d'arrêt (1).
• Avis de la MHRA sur le valproate : En avril 2018, nous avons ajouté des avertissements indiquant que le valproate ne doit pas être utilisé pendant la grossesse, et seulement chez les filles et les femmes lorsqu'il n'y a pas d'alternative et qu'un plan de prévention de la grossesse est en place. Ceci en raison du risque de malformations et d'anomalies du développement chez le bébé (1).
  
  
• en raison d'un risque d'abus et de dépendance, la prégabaline et la gabapentine sont contrôlées en vertu du Misuse of Drugs Act 1971 en tant que substances de classe C et inscrites à l'annexe 3 du Misuse of Drugs Regulations 2001 (à compter du 1er avril 2019) (1)
  
  
• une méta-analyse a révélé que, chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques, il n'y a pas de différence statistiquement significative dans les taux de réponse clinique entre les antidépresseurs tricycliques, les anticonvulsivants et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine (IRSN) (2)
  • une revue a conclu que ".... Étant donné que les preuves à l'appui de l'utilisation des traitements de la douleur neuropathique sont généralement limitées, le traitement doit être adapté aux circonstances individuelles, en tenant compte des contre-indications, des comorbidités, etc. Il est difficile de prédire comment une personne réagira et des essais de plusieurs médicaments peuvent être nécessaires pour obtenir un soulagement optimal de la douleur et minimiser les effets indésirables. Cependant, les antidépresseurs tricycliques constituent un bon traitement de premier choix pour la douleur neuropathique et ils sont susceptibles d'être plus rentables que les IRSN ou les anticonvulsivants..." (3)

Références :

1. NICE. Douleur neuropathique chez l'adulte : prise en charge pharmacologique en milieu non spécialisé. Directive clinique CG173. Publié en novembre 2013, dernière mise à jour en septembre 2020
2. Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé. Anticonvulsivants, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine et antidépresseurs tricycliques dans la prise en charge de la douleur neuropathique : Une méta-analyse et une évaluation économique. Rapport technologique 116. Décembre 2008
3. MeReC Monthly No.12 mars 2009.