Chirurgie bariatrique pour l'obésité dans le diabète de type 2

L'obésité comme facteur causal du diabète de type 2

Une vaste étude longitudinale prospective a montré que la prise de poids est associée à un risque accru de diabète sucré de type II (1).

L'étude a suivi 114 281 infirmières aux États-Unis.

Une augmentation de poids de 5 à 7,9 kg au cours de l'étude a été associée à une multiplication par deux environ du risque de diabète de type II. Une augmentation de poids de 8 à 10,9 kg entraînait un triplement du risque.

En ce qui concerne le Royaume-Uni (2) :

• la probabilité et la gravité du diabète de type 2 sont étroitement liées à l'indice de masse corporelle (IMC)
  • le risque de diabète est sept fois plus élevé chez les personnes obèses que chez les personnes de poids sain, et il est trois fois plus élevé chez les personnes en surpoids
  • actuellement, 90 % des adultes atteints de diabète de type 2 sont en surpoids ou obèses
  • les personnes issues de groupes ethniques noirs, asiatiques et autres minorités présentent un risque équivalent de diabète de type 2 à des niveaux d'IMC inférieurs à celui des populations européennes blanches.
  • 62 % des adultes étaient en surpoids ou obèses en Angleterre en 2012
  • 6 % des personnes âgées de 17 ans ou plus avaient un diabète diagnostiqué en Angleterre en 2013.

Traitement chirurgical de l'obésité chez les patients diabétiques

• Il a été démontré que la chirurgie bariatrique induit la rémission du diabète ou réduit le besoin de médicaments avec des résultats durables à long terme chez les patients souffrant d'obésité morbide (3,4,5,6).

Preuves de l'efficacité de la chirurgie bariatrique dans le traitement du diabète de type 2 (DT2)

• Une méta-analyse a comparé la chirurgie bariatrique au traitement non chirurgical de l'obésité, ce qui se traduit par une perte de poids plus importante et des taux de rémission plus élevés du diabète de type 2 et du syndrome métabolique.
  • 11 études portant sur 796 personnes (indice de masse corporelle moyen compris entre 30 et 52 au début de l'étude)
    • les personnes ayant bénéficié d'une chirurgie bariatrique ont perdu plus de poids (différence moyenne de -26 kg (intervalle de confiance à 95 % de -31 à -21)) par rapport au traitement non chirurgical, ont eu un taux de rémission du diabète de type 2 plus élevé (risque relatif de 22,1 (3,2 à 154,3) dans une analyse de cas complète ; de 5,3 (1,8 à 15.8) dans une analyse conservatrice supposant une rémission du diabète chez toutes les personnes non traitées chirurgicalement dont les données sont manquantes) et du syndrome métabolique (risque relatif 2,4 (1,6 à 3,6) dans une analyse de cas complète ; 1,5 (0,9 à 2,3) dans une analyse conservatrice), de plus grandes améliorations de la qualité de vie et des réductions de la consommation de médicaments (pas de données regroupées).
    • les concentrations de triglycérides plasmatiques ont davantage diminué (différence moyenne de -0,7 mmol/L (-1,0 à -0,4)) et les concentrations de cholestérol à lipoprotéines de haute densité ont davantage augmenté (différence moyenne de 0,21 mmol/L (0,1 à 0,3))
    • les variations de la pression artérielle et des concentrations de cholestérol total ou de cholestérol à lipoprotéines de faible densité n'étaient pas significativement différentes
    • aucun événement cardiovasculaire ou décès n'a été rapporté après la chirurgie bariatrique
      • les événements indésirables les plus fréquents après la chirurgie bariatrique étaient l'anémie ferriprive (15 % des personnes ayant subi une chirurgie bariatrique malabsorptive) et les réopérations (8 %).
        
        
• une cohorte de 217 patients atteints de DT2 ayant subi une chirurgie bariatrique entre 2004 et 2007 et ayant bénéficié d'un suivi d'au moins 5 ans a été évaluée. La rémission complète a été définie comme une hémoglobine glyquée (A1C) inférieure à 6 % et une glycémie à jeun inférieure à 100 mg/dL sans prise de médicaments antidiabétiques (4).
  • L'étude a démontré que 24 % de tous les patients et 31 % des patients ayant subi un pontage gastrique ont obtenu une rémission complète à long terme avec un taux d'A1C inférieur à 6,0 % et que 27 % des patients ayant subi un pontage gastrique ont maintenu ce niveau de contrôle glycémique sans prendre de médicaments pendant plus de 5 ans.
  • comme l'ont montré d'autres études, cette étude a démontré que le pontage gastrique de Roux en Y (RYGB) présentait un taux de rémission du diabète à long terme plus élevé que les procédures restrictives.
    
    
• un suivi sur 3 ans d'une cohorte de 256 des 316 patients randomisés a montré que la chirurgie métabolique/bariatrique est plus efficace qu'une intervention médicale/de style de vie pour la rémission du diabète de type 2 (HbA1c <=6,5 % pendant 3 mois sans traitement hypoglycémiant habituel dans 37,5 % contre 2,6 %, p<0,001)(5).

Principes de la chirurgie métabolique :

• la découverte que l'homéostasie du glucose peut être atteinte par un mécanisme indépendant de la perte de poids immédiatement après une chirurgie bariatrique (6,7), en particulier un pontage gastrique, a conduit au paradigme de la chirurgie métabolique.
  
  
• On pense que les mécanismes de la chirurgie gastro-intestinale métabolique dépendent des changements entéro-hormonaux spectaculaires qui surviennent après le réarrangement physio-anatomique du tractus gastro-intestinal. Cependant, des données ont montré que la perte de poids reste la pierre angulaire de la rémission du diabète
  
  
• compte tenu des mécanismes d'amélioration du diabète indépendants de la perte de poids, la chirurgie gastro-intestinale métabolique est désormais pratiquée chez les patients légèrement obèses ou même en surpoids (IMC < 35 kg/m2), l'accent étant mis sur le diabète plutôt que sur l'obésité (7).

Le NICE précise (8) :

• pour les diabétiques de type 2 d'apparition récente
  • proposer une évaluation accélérée en vue d'une chirurgie bariatrique aux personnes dont l'IMC est supérieur ou égal à 35 et qui souffrent d'un diabète de type 2 d'apparition récente, à condition qu'elles bénéficient également ou bénéficieront d'une évaluation dans un service de niveau 3 (ou équivalent).
    
    
  • envisager une évaluation en vue d'une chirurgie bariatrique pour les personnes dont l'IMC est compris entre 30 et 34,9 et qui souffrent d'un diabète de type 2 d'apparition récente, à condition qu'elles bénéficient également ou bénéficieront d'une évaluation dans un service de niveau 3 (ou équivalent).
    
    
  • envisager une évaluation en vue d'une chirurgie bariatrique pour les personnes d'origine familiale asiatique qui souffrent d'un diabète de type 2 apparu récemment et dont l'IMC est inférieur à celui des autres populations, à condition qu'elles bénéficient ou bénéficieront également d'une évaluation dans un service de niveau 3 (ou équivalent).
    
    
• la chirurgie bariatrique est une option thérapeutique pour les personnes souffrant d'obésité en tant que telle si tous les critères suivants sont remplis :
  • elles ont un IMC de 40 kg/m2 ou plus, ou entre 35 kg/m2 et 40 kg/m2 et une autre maladie importante (par exemple, diabète de type 2 ou hypertension artérielle) qui pourrait être améliorée si elles perdaient du poids
    • toutes les mesures non chirurgicales appropriées ont été essayées mais la personne n'a pas atteint ou maintenu une perte de poids adéquate et cliniquement bénéfique
    • la personne a bénéficié ou bénéficiera d'une prise en charge intensive dans un service de niveau 3
    • la personne est généralement apte à subir une anesthésie et une intervention chirurgicale
    • la personne s'engage à assurer un suivi à long terme.

Référence :

1. Colditz, GA, Willett, WC, et al (1995). Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women. Ann. Intern. Med. 122 : 481-6
2. PHE (2014). Obésité et diabète de type 2 chez l'adulte.
3. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR, Mingrone G, et al. Bariatric surgery versus non-surgical treatment for obesity : a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2013;347:934
4. Brethauer SA et al. Le diabète peut-il être guéri chirurgicalement ? Long-term metabolic effects of bariatric surgery in obese patients with type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2013 Oct;258(4):628-36 ; discussion 636-7.
5. Kirwan JP et al. Diabetes Remission in the Alliance of Randomized Trials of Medicine Versus Metabolic Surgery in Type 2 Diabetes (ARMMS-T2D). Diabetes Care 2022 ; dc212441. https://doi.org/10.2337/dc21-2441
6. Arterburn DE, Courcoulas AP. Chirurgie bariatrique pour l'obésité et les conditions métaboliques chez les adultes.BMJ. 2014 Aug 27;349
7. Pok EH, Lee WJP.Chirurgie métabolique gastro-intestinale pour le traitement du diabète sucré de type 2. World J Gastroenterol. 2014 Oct 21;20(39):14315-14328.
8. NICE (novembre 2014).Obésité : identification, évaluation et prise en charge du surpoids et de l'obésité chez les enfants, les jeunes et les adultes.