Analgésie pendant la grossesse
Les médicaments utilisés à des doses thérapeutiques pour traiter la douleur aiguë et chronique semblent relativement sûrs pendant la grossesse (1,2).
- pour minimiser le risque pour le fœtus, il faut commencer les interventions médicamenteuses à la dose efficace la plus faible, en particulier en fin de grossesse, et ne choisir les analgésiques qu'après un examen minutieux des antécédents médicaux ou médicamenteux de la femme
- les femmes doivent éviter d'utiliser des AINS après 32 semaines de grossesse, en raison de la possibilité d'effets antiplaquettaires ou de saignements prolongés (2)
- les opioïdes doivent également être utilisés avec prudence, en particulier à des doses plus élevées en fin de grossesse, lorsque l'enfant doit être observé attentivement pendant la période néonatale pour déceler tout signe de sevrage (syndrome d'abstinence néonatale) (2).
Vous trouverez ci-dessous quelques conseils concernant l'utilisation des différents analgésiques disponibles en soins primaires pendant la grossesse (1) :
- le paracétamol (1)
- est recommandé comme médicament de première intention pour les douleurs légères à modérées
- est considéré comme sûr tout au long de la grossesse.
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), par exemple l'ibuprofène
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent constituer une option supplémentaire pour certaines femmes enceintes au cours du premier ou du deuxième trimestre (1).
- Les AINS ne doivent pas être utilisés au cours du troisième trimestre.
- la plupart des fabricants conseillent d'éviter d'utiliser les AINS pendant la grossesse ou de les éviter à moins que les avantages potentiels ne l'emportent sur les risques
- doivent être évités au cours du troisième trimestre car leur utilisation est associée à un risque de fermeture du canal artériel du fœtus in utero et éventuellement d'hypertension pulmonaire persistante chez le nouveau-né
- le début du travail peut être retardé et sa durée peut être augmentée
- les études n'ont pas permis de mettre en évidence des effets tératogènes accrus chez l'homme ou l'animal à la suite de l'administration de doses thérapeutiques au cours du premier trimestre (2).
- opioïdes faibles
- il peut être approprié d'utiliser un opioïde faible avec le paracétamol lorsque le contrôle de la douleur avec le paracétamol et/ou un AINS (au cours du premier ou du deuxième trimestre uniquement) n'est pas atteint.
- la dose efficace la plus faible doit être utilisée pendant la durée la plus courte possible
- prise en charge de la douleur sévère et/ou chronique (1)
- le choix du traitement de la douleur sévère et chronique pendant la grossesse sera basé sur l'état de la mère, la sévérité de la douleur et tout effet indésirable connu sur le fœtus dû à l'exposition à des médicaments in utero. La prise en charge de la douleur doit être revue régulièrement pour ces femmes
- les interventions non pharmacologiques telles que la physiothérapie doivent être utilisées pour aider à gérer la douleur et minimiser la dose de médicaments pendant la grossesse.
- complications maternelles
- les opioïdes peuvent exacerber la constipation, les nausées et les vomissements, qui peuvent déjà être un problème chez les femmes enceintes
- le sevrage néonatal
- des complications liées au sevrage néonatal peuvent survenir lors de l'utilisation d'analgésiques opioïdes pendant la grossesse.
- l'utilisation de tout opioïde pendant la grossesse, en particulier s'il a été utilisé à long terme et/ou au moment de l'accouchement, confère un risque de dépression respiratoire néonatale.
- l'équipe de néonatologie doit être informée si les femmes enceintes ont reçu des opioïdes à long terme.
- les symptômes
- les symptômes du sevrage néonatal des opioïdes sont les suivants :
- difficultés respiratoires
- somnolence extrême
- mauvaise alimentation
- irritabilité
- transpiration
- tremblements
- vomissements
- diarrhée
- ces symptômes apparaissent le plus souvent deux jours après la naissance et peuvent durer plus de deux semaines
- choisir l'opioïde le plus approprié
- opioïdes faibles
- les opioïdes faibles sont la codéine, la dihydrocodéine et le tramadol
- envisager d'abord les opioïdes faibles (avec le paracétamol) pour les douleurs légères à modérées, en tenant compte du risque pour le fœtus
- opioïdes forts
- la morphine, la buprénorphine, le fentanyl et l'oxycodone sont des exemples d'opioïdes forts
- les opioïdes forts peuvent être nécessaires pour des douleurs plus intenses et peuvent être envisagés après évaluation du risque d'effets indésirables sur le fœtus en cas d'exposition in utero. Leur utilisation doit être revue régulièrement.
- Analgésie à base de codéine et d'opiacés (opioïdes) (1,2)
- les opiacés (opioïdes) peuvent déprimer la respiration néonatale
- des effets de sevrage peuvent se produire chez les nouveau-nés de mères dépendantes
- stase gastrique et risque de pneumonie d'inhalation chez la mère pendant le travail
- codéine (3,4)
- à privilégier si un opioïde faible est nécessaire pendant la grossesse (1,3)
- la codéine a souvent été l'opioïde faible de choix pendant la grossesse parce qu'il y a plus de données disponibles sur son utilisation pendant la grossesse chez l'homme que sur d'autres opioïdes faibles
- l'utilisation de la codéine à n'importe quel stade de la grossesse ne justifie généralement pas une surveillance supplémentaire du fœtus
- en cas d'indication clinique, la codéine doit être utilisée à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible.
- La codéine peut être utilisée à court terme pendant tous les trimestres de la grossesse - cependant, l'utilisation de la codéine vers la fin du troisième trimestre peut provoquer une dépression respiratoire néonatale et l'utilisation à long terme peut provoquer des symptômes de sevrage chez le bébé.
- le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) suggère que la codéine peut être prise à tous les stades de la grossesse, en utilisant la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible (4). Il convient également de noter que la codéine est métabolisée en morphine
- la codéine est contre-indiquée pendant l'allaitement (1)
- risque de malformations (1)
- la plupart des données sur l'utilisation de la codéine pendant la grossesse (tous trimestres confondus), bien que limitées, ne suggèrent pas d'augmentation du risque de malformations fœtales. Une association possible avec des malformations respiratoires et cardiaques a été rapportée à la suite d'une exposition à la codéine au cours du premier trimestre.
- La monographie de la codéine du UK Teratology Information Service (UKTIS) contient des informations et des conseils supplémentaires
- dépression respiratoire néonatale
- l'utilisation de la codéine (comme de tous les analgésiques opioïdes) vers la fin du troisième trimestre peut provoquer une dépression respiratoire néonatale et l'utilisation à long terme peut provoquer des symptômes de sevrage néonataux.
- Dihydrocodéine (1,3,4)
- a une efficacité analgésique similaire à celle de la codéine
- des doses plus élevées peuvent apporter un soulagement supplémentaire de la douleur par rapport à la codéine, mais cela peut se faire au prix d'une augmentation des nausées et des vomissements (1)
- l'utilisation de dihydrocodéine à n'importe quel stade de la grossesse ne justifie généralement pas une surveillance supplémentaire du fœtus (1)
- en cas d'indication clinique, la dihydrocodéine doit être utilisée à la dose efficace la plus faible et pendant la durée la plus courte possible.
- il n'existe pas de données adéquates sur la sécurité de la dihydrocodéine pendant la grossesse humaine, bien qu'elle soit utilisée sans effets indésirables apparents dans la pratique depuis un certain nombre d'années.
- les risques éventuels devraient être similaires à ceux de la codéine (3)
- si un opioïde faible est nécessaire pendant la grossesse, la codéine est préférable à la dihydrocodéine (3).
- voir Monographie UKTIS sur la dihydrocodéine contient des informations et des conseils supplémentaires
- risque de malformations (1)
- Il n'existe pas de données adéquates sur la sécurité de la dihydrocodéine pendant la grossesse humaine, bien qu'elle ait été utilisée sans effets indésirables apparents pendant plusieurs années. Les risques éventuels devraient être similaires à ceux de la codéine.
- dépression respiratoire néonatale (1)
- l'utilisation de la dihydrocodéine (comme de tous les analgésiques opioïdes) vers la fin du troisième trimestre peut provoquer une dépression respiratoire néonatale et l'utilisation à long terme peut provoquer des symptômes de sevrage néonataux.
- Tramadol (1)
- utilisé pour traiter les douleurs modérées à sévères
- produit une analgésie par le biais de deux mécanismes : un effet opioïde et un renforcement des voies sérotonergiques et adrénergiques
- présente moins d'effets secondaires typiques des opioïdes (dépression respiratoire, constipation et risque de dépendance), bien que des réactions psychiatriques aient été signalées
- l'utilisation du tramadol à n'importe quel stade de la grossesse n'est généralement pas considérée comme un motif médical d'interruption de grossesse
- si le tramadol est cliniquement indiqué, il doit être utilisé à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible.
- risque de malformations
- la plupart des données concernant les risques de malformations congénitales à la suite d'une exposition au tramadol au cours du premier trimestre, bien que limitées, sont rassurantes
- des associations possibles entre l'exposition au premier trimestre et des malformations cardiovasculaires chez l'enfant et une malformation du pied appelée talipes equinovarus ont été identifiées. Toutefois, ces associations n'ont pas été confirmées par des études de plus grande envergure
- La monographie UKTIS sur le tramadol contient des informations et des conseils supplémentaires
- dépression respiratoire néonatale
- l'utilisation du tramadol (comme de tous les analgésiques opioïdes) vers la fin du troisième trimestre peut provoquer une dépression respiratoire néonatale et l'utilisation à long terme peut provoquer des symptômes de sevrage néonatal.
- d'autres complications
- l'étude la plus vaste et la plus solide sur le plan méthodologique n'indique pas un risque accru de fausse couche à la suite d'une exposition au tramadol pendant la grossesse
- une seule étude de cohorte n'a pas révélé de risque accru d'accouchement prématuré
- Opioïdes forts (1)
- La buprénorphine
- est un opioïde semi-synthétique qui n'active que partiellement les récepteurs opiacés
- l'utilisation de la buprénorphine à n'importe quel stade de la grossesse n'est généralement pas considérée comme un motif médical d'interruption de grossesse
- les grossesses compliquées par des douleurs intenses peuvent nécessiter une surveillance fœtale supplémentaire, qui doit être évaluée au cas par cas
- si elle est cliniquement indiquée, la buprénorphine doit être utilisée à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible.
- risque de malformations
- Il existe des données limitées sur l'utilisation de la buprénorphine dans les grossesses humaines, qui n'indiquent pas d'association avec des malformations congénitales. Toutefois, les données sont trop limitées pour exclure totalement les risques accrus.
- La monographie UKTIS sur la buprénorphine contient des informations et des conseils supplémentaires
- dépression respiratoire néonatale
- l'utilisation de la buprénorphine (comme de tous les analgésiques opioïdes) vers la fin du troisième trimestre peut provoquer une dépression respiratoire néonatale et l'utilisation à long terme peut provoquer des symptômes de sevrage néonatal
- en raison de la longue demi-vie de la buprénorphine, une surveillance néonatale pendant plusieurs jours après la naissance doit être envisagée.
- autres complications
- les données disponibles sur l'exposition à la buprénorphine pendant la grossesse humaine n'indiquent pas d'association avec la mortinaissance, l'accouchement prématuré ou un faible poids à la naissance. Toutefois, les données sont trop limitées pour exclure totalement les risques accrus.
- Le fentanyl
- est un analgésique opioïde très puissant et est disponible dans une gamme de produits médicinaux, y compris les patchs transdermiques.
- l'utilisation du fentanyl à n'importe quel stade de la grossesse n'est généralement pas considérée comme un motif médical d'interruption de grossesse
- la nécessité d'une surveillance supplémentaire du fœtus ou d'investigations prénatales doit être décidée au cas par cas
- si cela est cliniquement indiqué, le fentanyl doit être utilisé à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible.
- risque de malformations
- la sécurité du fentanyl pendant la grossesse humaine n'a pas été établie et les données très limitées disponibles sont insuffisantes pour évaluer le risque de tératogénicité.
- La monographie UKTIS du fentanyl contient des informations et des conseils supplémentaires
- dépression respiratoire néonatale
- l'utilisation du fentanyl (comme de tous les analgésiques opioïdes) vers la fin du troisième trimestre peut provoquer une dépression respiratoire néonatale et l'utilisation à long terme peut provoquer des symptômes de sevrage néonatal.
- autres complications
- les données limitées disponibles ne soulèvent pas actuellement d'inquiétudes quant à d'autres issues défavorables de la grossesse
- La morphine
- reste l'analgésique opioïde le plus utilisé pour les douleurs intenses, bien qu'elle provoque fréquemment des nausées et des vomissements.
- Les directives du RCOG suggèrent que la morphine peut être prise à tous les stades de la grossesse à la dose efficace la plus faible et pour la durée la plus courte possible
- risque de malformations
- il n'y a pas de preuve solide d'un risque accru de malformation, une association possible avec le strabisme infantile (un défaut de vision) a été suggérée
- l'association n'est pas confirmée car les données relatives à l'utilisation de la morphine pendant la grossesse chez l'homme sont inadéquates, avec des études contradictoires qui sont souvent perturbées par d'autres facteurs.
- La monographie UKTIS sur la morphine contient des informations et des conseils supplémentaires
- dépression respiratoire néonatale
- l'utilisation de la morphine (comme de tous les analgésiques opioïdes) vers la fin du troisième trimestre peut provoquer une dépression respiratoire néonatale et l'utilisation à long terme peut provoquer des symptômes de sevrage néonataux.
- autres complications
- certaines études ont suggéré un lien possible entre l'utilisation de la morphine pendant la grossesse et l'altération de la croissance fœtale in utero, ainsi qu'un risque accru d'accouchement prématuré
- toutefois, les données sont extrêmement limitées en ce qui concerne le faible poids de naissance, l'accouchement prématuré, la mortinaissance et les résultats neurodéveloppementaux.
- L'oxycodone
- a un profil d'efficacité et d'effets secondaires similaire à celui de la morphine
- est couramment utilisée comme médicament de deuxième intention si la morphine n'est pas tolérée ou ne contrôle pas la douleur
- l'utilisation d'oxycodone à n'importe quel stade de la grossesse n'est généralement pas considérée comme un motif médical d'interruption de grossesse
- si elle est cliniquement indiquée, l'oxycodone doit être utilisée à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible.
- risque de malformations
- rien n'indique que l'utilisation de l'oxycodone en début de grossesse augmente les taux de malformation, mais les données disponibles sont insuffisantes pour exclure une augmentation du risque.
- La monographie UKTIS sur l'oxycodone contient des informations et des conseils supplémentaires
- dépression respiratoire néonatale
- l'utilisation de l'oxycodone (comme de tous les analgésiques opioïdes) vers la fin du troisième trimestre peut provoquer une dépression respiratoire néonatale et l'utilisation à long terme peut provoquer des symptômes de sevrage néonatal.
- autres complications
- l'UKTIS mentionne une étude portant sur plus de 2 000 grossesses exposées, qui a révélé que l'exposition à l'oxycodone au cours des premier et deuxième trimestres était associée à une légère augmentation du risque d'accouchement prématuré (risque absolu ~10 % contre risque de fond ~7 %).
Résumé des risques associés à l'utilisation d'une analgésie à base d'opioïdes pendant la grossesse si elle est utilisée au cours du premier trimestre (5)
- une étude de cohorte basée sur la population a conclu que " les résultats suggèrent que les opioïdes sur ordonnance utilisés en début de grossesse ne sont pas associés à une augmentation substantielle du risque pour la plupart des types de malformation considérés, bien que les cliniciens doivent être conscients de la possibilité d'une légère augmentation du risque de fentes orales et conseiller les patientes à ce sujet "
- l'utilisation d'opioïdes sur ordonnance a été vérifiée en exigeant au moins deux délivrances d'un opioïde au cours du premier trimestre
- le risque relatif de fentes orales est resté élevé après ajustement (1,21, 0,98 à 1,50), avec un risque plus élevé de fentes palatines (1,62, 1,23 à 2,14).
Aspirine
- des doses élevées d'aspirine peuvent être liées à un retard de croissance intra-utérin et à des effets tératogènes
- une altération de la fonction plaquettaire avec risque d'hémorragie, ainsi qu'un retard dans le déclenchement et une augmentation de la durée du travail avec une perte de sang accrue, peuvent survenir si l'aspirine est utilisée pendant l'accouchement
- éviter si possible les doses analgésiques au cours des dernières semaines (de faibles doses ne sont probablement pas nocives)
- avec des doses élevées
- les pathologies associées comprennent la fermeture du canal artériel du fœtus in utero et éventuellement une hypertension pulmonaire persistante chez le nouveau-né
- un ictère nucléaire peut survenir chez les nouveau-nés atteints de jaunisse
- bien que l'aspirine n'ait pas été associée à d'autres anomalies congénitales, elle a été associée à un risque accru de perturbation vasculaire, en particulier de gastroschisis, bien que cela reste à prouver. Dans l'ensemble, des essais de grande envergure démontrent la sécurité relative de l'aspirine à faible dose et ses effets généralement positifs sur les résultats de la reproduction (2).
Médicaments utilisés dans la dépendance aux opioïdes, par exemple la buprénorphine et la méthadone
- demander l'avis d'un spécialiste
- le sevrage aigu des opioïdes doit être évité pendant la grossesse car il peut entraîner la mort du fœtus
- le traitement de substitution aux opioïdes est recommandé pendant la grossesse parce qu'il comporte moins de risques pour le fœtus que la poursuite de la consommation de drogues illicites
- si une femme stabilisée à la méthadone ou à la buprénorphine pour le traitement de la dépendance aux opioïdes tombe enceinte, le traitement doit être poursuivi [la buprénorphine n'est pas autorisée à être utilisée pendant la grossesse].
- de nombreuses patientes enceintes choisissent un régime de sevrage, mais le sevrage pendant le premier trimestre doit être évité car il est associé à un risque accru de fausse couche spontanée
- le sevrage de la méthadone ou de la buprénorphine doit être entrepris progressivement au cours du deuxième trimestre ; par exemple, la dose de méthadone peut être réduite de 2 à 3 mg tous les 3 à 5 jours
- en cas de consommation de drogues illicites, le patient doit être re-stabilisé à la dose d'entretien optimale et l'arrêt du traitement de sevrage doit être envisagé.
- il n'est pas recommandé de poursuivre le sevrage de la méthadone ou de la buprénorphine au cours du troisième trimestre, car le sevrage maternel, même s'il est léger, est associé à une détresse fœtale, à une mortinaissance et à un risque de mortalité néonatale
- le métabolisme du médicament peut être augmenté au cours du troisième trimestre
- il peut être nécessaire d'augmenter la dose de méthadone ou de passer à une consommation biquotidienne (ou une combinaison des deux stratégies) pour éviter l'apparition de symptômes de sevrage
- le nouveau-né doit être surveillé pour détecter toute dépression respiratoire et tout signe de sevrage si la mère se voit prescrire de fortes doses de substituts opioïdes.
- les signes de sevrage néonatal aux opioïdes apparaissent généralement 24 à 72 heures après l'accouchement, mais les symptômes peuvent être retardés jusqu'à 14 jours, de sorte qu'une surveillance peut être nécessaire pendant plusieurs semaines
- Les symptômes comprennent des cris aigus, une respiration rapide, une tétée affamée mais inefficace et un éveil excessif ; les symptômes graves, mais rares, comprennent l'hypertonie et les convulsions.
Les recommandations de la revue sont résumées (3) :
- si possible, éviter tous les opioïdes pendant le premier trimestre. Les interventions non pharmacologiques doivent être envisagées en première intention.
- le paracétamol reste l'analgésique de choix pour soulager les douleurs légères à modérées, les AINS étant des alternatives ou des compléments possibles au cours du premier ou du deuxième trimestre uniquement
- les analgésiques opioïdes, à la dose efficace la plus faible, peuvent être utilisés à n'importe quel stade de la grossesse pour le traitement à court terme de la douleur modérée à sévère lorsque les autres analgésiques ne sont pas efficaces ou ne sont pas cliniquement indiqués
- envisager d'abord les opioïdes faibles, tels que la codéine, pour les douleurs légères à modérées, en tenant compte du risque pour le fœtus.
- les données sur l'exposition des femmes enceintes aux opioïdes sont insuffisantes pour exclure complètement les risques tératogènes, bien que les données limitées disponibles n'indiquent pas d'effets tératogènes substantiels
- l'absence de données publiées défavorables ne permet pas de conclure à l'innocuité des opioïdes pendant la grossesse
- l'administration d'opioïdes pendant le travail ou à l'approche du terme a été associée à une dépression respiratoire néonatale. L'abus ou l'utilisation prolongée ont également été associés à des symptômes de sevrage, notamment des tremblements, une irritabilité, des diarrhées, des vomissements et une mauvaise alimentation.
- les opioïdes peuvent exacerber la constipation, les nausées et les vomissements, qui peuvent déjà être un problème chez la femme enceinte.
Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) doit être consulté avant de prescrire l'un des médicaments énumérés ci-dessus.
Référence :