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Les principaux thèmes de la prise en charge du diabète pendant la grossesse sont le maintien d'un bon contrôle du diabète et un examen échographique régulier du fœtus.
La prise en charge de la femme enceinte diabétique est mieux assurée par une approche d'équipe. Certains principes généraux concernant la prise en charge d'une patiente diabétique sont décrits ci-dessous :
- équipe de soins de santé - les membres comprennent
- obstétricien
- sage-femme
- médecin
- médecin généraliste
Vous trouverez ci-dessous un résumé des recommandations du NICE concernant la prise en charge du diabète gestationnel (1).
Le NICE propose des critères de dépistage du diabète gestationnel comme :
- ne pas utiliser la glycémie à jeun, la glycémie aléatoire, l'HbA1c, le test de provocation au glucose ou l'analyse d'urine pour le glucose afin d'évaluer le risque de développer un diabète gestationnel.
- utiliser l'épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) de 75 g sur 2 heures pour dépister le diabète gestationnel chez les femmes présentant des facteurs de risque (voir ci-dessous).
- proposer aux femmes qui ont souffert de diabète gestationnel lors d'une grossesse précédente :
- une autosurveillance précoce de la glycémie ou
- une HGPO de 75 g sur 2 heures dès que possible après la réservation (que ce soit au cours du premier ou du deuxième trimestre), et une nouvelle HGPO de 75 g sur 2 heures entre la 24e et la 28e semaine si les résultats de la première HGPO sont normaux.
- proposer aux femmes présentant l'un des autres facteurs de risque de diabète gestationnel une HGPO de 75 g sur 2 heures à la 24e-28e semaine (voir ci-dessous).
- une glycosurie détectée lors d'un test prénatal de routine
- sachez qu'une glycosurie de 2+ ou plus à une occasion ou de 1+ ou plus à deux occasions ou plus, détectée par un test à la bande réactive au cours des soins prénatals de routine, peut indiquer un diabète gestationnel non diagnostiqué. Dans ce cas, il convient d'envisager des tests supplémentaires pour exclure le diabète gestationnel.
- facteurs de risque de diabète gestationnel :
- IMC supérieur à 30 kg/m2
- précédent bébé macrosome pesant 4,5 kg ou plus
- diabète gestationnel antérieur
- antécédents familiaux de diabète (parent du premier degré atteint de diabète)
- origine ethnique minoritaire de la famille avec une prévalence élevée de diabète
- diagnostic du diabète gestationnel
- diagnostiquer un diabète gestationnel si la femme présente l'une des deux caractéristiques suivantes
- une glycémie à jeun égale ou supérieure à 5,6 mmol/litre ou
- un taux de glucose plasmatique à 2 heures égal ou supérieur à 7,8 mmol/litre.
Interventions
- proposer un essai de modification du régime alimentaire et de l'exercice physique aux femmes atteintes de diabète gestationnel dont la glycémie à jeun est inférieure à 7 mmol/L au moment du diagnostic
- conseiller aux femmes atteintes de diabète gestationnel de faire régulièrement de l'exercice (comme marcher pendant 30 minutes après un repas) afin d'améliorer le contrôle de la glycémie.
- proposer de la metformine aux femmes atteintes de diabète gestationnel si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints en modifiant le régime alimentaire et l'exercice physique dans un délai d'une à deux semaines.
- proposer de l'insuline à la place de la metformine aux femmes atteintes de diabète gestationnel si la metformine est contre-indiquée ou inacceptable pour la femme.
- proposer aux femmes atteintes de diabète gestationnel d'ajouter l'insuline aux traitements consistant à modifier le régime alimentaire, à faire de l'exercice et à prendre de la metformine, si les objectifs de glycémie ne sont pas atteints
- proposer un traitement immédiat à l'insuline, avec ou sans metformine, ainsi que des modifications du régime alimentaire et de l'exercice physique, aux femmes atteintes de diabète gestationnel dont la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 7,0 mmol/L au moment du diagnostic
- envisager un traitement immédiat à l'insuline, avec ou sans metformine, ainsi que des modifications du régime alimentaire et de l'exercice physique, pour les femmes atteintes de diabète gestationnel dont la glycémie à jeun se situe entre 6,0 et 6,9 mmol/L en cas de complications telles que la macrosomie ou l'hydramnios.
- envisager le glibenclamide pour les femmes atteintes de diabète gestationnel chez qui les objectifs glycémiques ne sont pas atteints avec la metformine mais qui refusent l'insulinothérapie, ou qui ne tolèrent pas la metformine.
Objectifs glycémiques
- conseiller aux femmes enceintes atteintes d'une forme quelconque de diabète de maintenir leur glycémie plasmatique capillaire en dessous des valeurs cibles suivantes, si elles peuvent être atteintes sans provoquer d'hypoglycémie problématique :
- à jeun : 5,3 mmol/litre et
- 1 heure après les repas : 7,8 mmol/litre ou 2 heures après les repas : 6,4 mmol/litre
- en cas de traitement à l'insuline ou au glibenclamide, conseiller aux femmes de maintenir leur glycémie capillaire au-dessus de 4 mmol/litre.
Évaluation de la fonction rénale pendant la grossesse
- si une évaluation rénale n'a pas été effectuée au cours des 3 mois précédents chez les femmes souffrant d'un diabète préexistant, il convient de l'organiser lors du premier contact avec la femme enceinte. Si la créatinine sérique est anormale (120 micromoles/litre ou plus), si le rapport albumine/créatinine urinaire est supérieur à 30 mg/mmol ou si l'excrétion de protéines totales dépasse 2 g/jour, il faut envisager de consulter un néphrologue (le DFGe ne doit pas être utilisé pendant la grossesse). Une thromboprophylaxie doit être envisagée pour les femmes présentant une protéinurie supérieure à 5 g/jour (macroalbuminurie).
Dosage des corps cétoniques et acidocétose diabétique
- conseiller aux femmes enceintes atteintes de diabète de type 2 ou de diabète gestationnel de consulter d'urgence un médecin en cas d'hyperglycémie ou de malaise
- rechercher d'urgence une cétonémie si une femme enceinte atteinte d'une forme quelconque de diabète présente une hyperglycémie ou se sent mal, afin d'exclure une acidocétose diabétique.
Surveillance de l'HbA1c
- mesurer les taux d'HbA1c chez toutes les femmes atteintes de diabète gestationnel au moment du diagnostic afin d'identifier celles qui pourraient souffrir d'un diabète de type 2 préexistant
- pas de rôle pour l'HbA1c dans le suivi du diabète gestationnel
Dépistage des malformations congénitales
- les femmes diabétiques devraient se voir proposer une échographie pour détecter les anomalies structurelles du fœtus, y compris l'examen du cœur du fœtus (4 cavités, voies d'écoulement et 3 vaisseaux), à la 20e semaine.
Me suivi de la croissance et du bien-être du fœtus
- les femmes enceintes diabétiques devraient se voir proposer un suivi échographique de la croissance du fœtus et du volume du liquide amniotique toutes les 4 semaines, de la 28e à la 36e semaine
- la surveillance systématique du bien-être du fœtus avant 38 semaines n'est pas recommandée chez les femmes enceintes diabétiques, sauf s'il existe un risque de retard de croissance intra-utérin
- les femmes diabétiques présentant un risque de retard de croissance intra-utérin (maladie macrovasculaire et/ou néphropathie) nécessiteront une approche individualisée de la surveillance de la croissance et du bien-être du fœtus.
Pl'accouchement prématuré chez les femmes diabétiques
- le diabète ne doit pas être considéré comme une contre-indication aux stéroïdes anténataux pour la maturation pulmonaire du fœtus ou à la tocolyse
- les femmes diabétiques insulinotraitées qui reçoivent des stéroïdes pour la maturation pulmonaire du fœtus doivent recevoir de l'insuline supplémentaire selon un protocole convenu et doivent être étroitement surveillées
- les médicaments bêta-mimétiques ne doivent pas être utilisés pour la tocolyse chez les femmes diabétiques.
Timing et mode d' accouchement
- conseiller aux femmes atteintes de diabète gestationnel d'accoucher au plus tard à 40+6 semaines, et proposer un accouchement non désiré (par induction du travail ou par césarienne si cela est indiqué) aux femmes qui n'ont pas accouché à cette date
- d'envisager un accouchement facultatif avant 40+6 semaines pour les femmes atteintes de diabète gestationnel en cas de complications maternelles ou fœtales.
Contrôle de la glycémie pendant le travail et l'accouchement
- surveiller la glycémie capillaire toutes les heures pendant le travail et l'accouchement chez les femmes diabétiques, et s'assurer qu'elle est maintenue entre 4 et 7 mmol/litre.
Remarques :
- Déclaration du NICE concernant l'utilisation de la metformine et du glibenclamide pendant la grossesse (2) :
- La metformine est utilisée dans la pratique clinique britannique pour la prise en charge du diabète pendant la grossesse et l'allaitement. Il existe des preuves solides de son efficacité et de sa sécurité, qui sont présentées dans la version complète de la ligne directrice. Ces preuves ne sont actuellement pas reflétées dans le SPC (février 2015). Le CPS indique que lorsqu'une patiente envisage une grossesse et pendant la grossesse, le diabète ne doit pas être traité par la metformine, mais que l'insuline doit être utilisée pour maintenir les niveaux de glucose dans le sang. Le consentement éclairé sur l'utilisation de la metformine dans ces situations doit être obtenu et documenté.
- au moment de la publication (février 2015), le glibenclamide était contre-indiqué jusqu'à la onzième semaine de grossesse et n'avait pas d'autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour une utilisation pendant les deuxième et troisième trimestres de la grossesse chez les femmes souffrant de diabète gestationnel. Le prescripteur doit suivre les recommandations professionnelles pertinentes et assumer l'entière responsabilité de sa décision. Le consentement éclairé doit être obtenu et documenté
Référence :