Directives NICE - aspirine dans le diabète de type 2

• Le NICE (1) a déclaré que
  • ne pas proposer de traitement antiplaquettaire (aspirine ou clopidogrel) aux adultes atteints de diabète de type 2 sans maladie cardiovasculaire.

Remarques :

• preuve de l'absence de bénéfice de l'aspirine dans le diabète
  • Un essai contrôlé randomisé portant sur l'efficacité de l'aspirine dans la prévention des maladies cardiovasculaires chez les patients diabétiques dont l'indice branchial de la cheville est inférieur à 0,99 n'a pas mis en évidence de bénéfice (2).
    • un éditorial du BMJ a conclu que :
      • Les résultats des essais cliniques montrent que l'aspirine ne présente aucun avantage pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires, même chez les personnes à haut risque. Bien que l'aspirine soit bon marché et disponible partout, les praticiens et les auteurs de lignes directrices doivent tenir compte du fait que l'aspirine ne doit être prescrite qu'aux patients souffrant d'une maladie cardiovasculaire symptomatique établie (3).
    • une méta-analyse n'a trouvé aucun avantage à l'utilisation de l'aspirine en prévention primaire chez les diabétiques (4)
      • la méta-analyse a porté sur six essais contrôlés randomisés (n=10 117), dont l'essai POPADAD (3) qui a comparé l'aspirine à un groupe témoin (placebo ou pas d'aspirine) chez des diabétiques ne présentant pas de maladie cardiovasculaire préexistante.
      • l'aspirine n'a pas réduit de manière statistiquement significative le risque d'événements CV majeurs (risque relatif [RR] 0,90 ; 95 % IC 0,81 à 1,00), de mortalité CV (RR 0,94 ; 95 % IC 0,72 à 1,23) ou de mortalité toutes causes confondues (RR 0,93 ; 95 % IC 0,82 à 1,05)
      • aucune augmentation statistiquement significative du risque de saignement ou d'hémorragie gastro-intestinale n'a été identifiée avec l'aspirine par rapport au groupe témoin.
        
        
• preuve du bénéfice de l'aspirine
  • hypertension, diabète et aspirine
    • Dans le cadre du traitement optimal de l'hypertension (HOT), il a été démontré que l'aspirine était bénéfique pour les patients diabétiques hypertendus traités.
      • le bénéfice relatif de l'acide acétylsalicylique sur les événements cardiovasculaires majeurs et tous les infarctus du myocarde était à peu près le même dans les groupes de patients atteints de diabète sucré et d'HDI que dans l'ensemble de la population de l'étude HOT (5)
  • le groupe d'étude ASCEND a réparti de manière aléatoire des adultes diabétiques sans maladie cardiovasculaire évidente entre l'aspirine à la dose de 100 mg par jour et un placebo équivalent (6).
    • le principal critère d'efficacité était le premier événement vasculaire grave (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire, ou décès dû à une cause vasculaire, à l'exclusion de toute hémorragie intracrânienne confirmée)
    • le critère principal de sécurité était le premier événement hémorragique majeur (hémorragie intracrânienne, hémorragie oculaire menaçant la vue, hémorragie gastro-intestinale ou autre hémorragie grave)
      • au cours d'un suivi moyen de 7,4 ans, des événements vasculaires graves sont survenus chez un pourcentage significativement plus faible de participants dans le groupe aspirine que dans le groupe placebo (658 participants [8,5 %] contre 743 [9,6 %] ; rapport de taux, 0,88 ; intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,79 à 0,97
        • le NNT pour éviter un événement vasculaire grave est égal à 91
      • des hémorragies majeures sont survenues chez 314 participants (4,1 %) dans le groupe aspirine, contre 245 (3,2 %) dans le groupe placebo (rapport de taux, 1,29 ; IC à 95 %, 1,09 à 1,52 ; P = 0,003), la plupart de l'excès étant des hémorragies gastro-intestinales et d'autres hémorragies extracrâniennes.
      • les auteurs de l'étude notent que :
        • "....Contrairement à ces essais précédents, les taux d'utilisation de traitements cardioprotecteurs étaient élevés parmi les participants à l'étude ASCEND, la majorité d'entre eux prenant des statines et un traitement hypotenseur. Par conséquent, le présent essai fournit une évaluation directe de l'équilibre entre les avantages et les risques de l'utilisation de l'aspirine dans un contexte contemporain..."
        • "...seul un quart environ des participants recevait des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Il est possible que les taux d'hémorragie chez les utilisateurs d'aspirine soient plus faibles si les IPP étaient systématiquement utilisés chez ces personnes.
        • "L'utilisation de l'aspirine a permis d'éviter des événements vasculaires graves chez les personnes atteintes de diabète et ne présentant pas de maladie cardiovasculaire évidente au début de l'étude, mais elle a également entraîné des événements hémorragiques majeurs. Les avantages absolus ont été largement contrebalancés par le risque hémorragique..."

Référence :

• (1) NICE (décembre 2015). Prise en charge du diabète de type 2
• (2) Belch J et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial : factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008 16;337:a1840
• (3) Éditorial. BMJ 2008;337:a1806.
• (4) De Berardis G, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes : meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b4531
• (5) Hansson L et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension : principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Groupe d'étude HOT. Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62.
• (6) Groupe de collaboration de l'étude ASCEND. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus (Effets de l'aspirine pour la prévention primaire chez les personnes atteintes de diabète sucré). N Engl J Med. 2018 Aug 26