Le diabète de type 1 et la grossesse

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Un résumé des recommandations du NICE relatives à la prise en charge du diabète pendant la grossesse est présenté ci-dessous (1) :

• plages cibles pour la glycémie pendant la grossesse
  • des objectifs personnalisés pour l'autosurveillance de la glycémie doivent être convenus avec les femmes atteintes de diabète pendant la grossesse, en tenant compte du risque d'hypoglycémie
  • conseiller aux femmes enceintes atteintes d'une forme quelconque de diabète de maintenir leur glycémie capillaire en dessous des valeurs cibles suivantes, si celles-ci peuvent être atteintes sans provoquer d'hypoglycémie problématique :
    • à jeun : 5,3 mmol/litre et
      
      
    • 1 heure après les repas : 7,8 mmol/litre ou 2 heures après les repas : 6,4 mmol/litre
      
      
    • en cas de traitement à l'insuline ou au glibenclamide, conseiller aux femmes de maintenir leur taux de glucose plasmatique capillaire au-dessus de 4 mmol/litre.
      
      
• surveiller la glycémie et les corps cétoniques pendant la grossesse
  • conseiller aux femmes enceintes atteintes de diabète de type 1 de mesurer quotidiennement leur glycémie à jeun, avant les repas, une heure après les repas et au coucher pendant la grossesse
  • envisager une surveillance continue de la glycémie pour les femmes enceintes sous insulinothérapie :
    • qui présentent une hypoglycémie sévère problématique (avec ou sans trouble de la conscience de l'hypoglycémie) ou
    • dont la glycémie est instable (pour minimiser la variabilité) ou
    • pour obtenir des informations sur la variabilité de la glycémie.
  • ketone et acidocétose diabetique
    • proposer aux femmes enceintes atteintes de diabète de type 1 des bandelettes de test de cétonurie et un lecteur de glycémie, et leur conseiller de tester la cétonémie et de consulter d'urgence un médecin en cas d'hyperglycémie ou de malaise
    • de rechercher d'urgence une cétonémie si une femme enceinte atteinte d'une forme quelconque de diabète présente une hyperglycémie ou se sent mal, afin d'exclure une acidocétose diabétique.
      
      
• prise en charge du diabète pendant la grossesse
  • il faut conseiller aux femmes diabétiques de prendre de l'acide folique (5 mg/jour) jusqu'à 12 semaines de grossesse afin de réduire le risque de donner naissance à un enfant souffrant d'une anomalie du tube neural
  • les professionnels de la santé doivent savoir que les analogues de l'insuline à action rapide (aspart et lispro) présentent des avantages par rapport à l'insuline humaine soluble pendant la grossesse et doivent envisager leur utilisation
  • les femmes atteintes de diabète insulinotraité doivent être informées des risques d'hypoglycémie et de méconnaissance de l'hypoglycémie pendant la grossesse, en particulier au cours du premier trimestre
  • utiliser l'insuline isophane (également connue sous le nom d'insuline NPH) comme premier choix d'insuline à longue durée d'action pendant la grossesse. Envisager de poursuivre le traitement avec des analogues de l'insuline à longue durée d'action (insuline detemir ou insuline glargine) chez les femmes diabétiques qui ont établi un bon contrôle de la glycémie avant la grossesse.
  • pendant la grossesse, les femmes atteintes d'un diabète insulinotraité doivent recevoir une solution concentrée de glucose et les femmes atteintes d'un diabète de type 1 doivent également recevoir du glucagon ; les femmes et leur partenaire ou d'autres membres de la famille doivent être informés de l'utilisation de ces solutions
  • pendant la grossesse, les femmes atteintes de diabète insulinotraité devraient se voir proposer une perfusion sous-cutanée continue d'insuline (CSII ou traitement par pompe à insuline) si un contrôle adéquat de la glycémie n'est pas obtenu par des injections quotidiennes multiples d'insuline sans hypoglycémie invalidante significative
  • pendant la grossesse, les femmes atteintes de diabète de type 1 qui se sentent mal doivent être exclues d'urgence de l'acidocétose diabétique
    • les femmes suspectées d'être atteintes d'acidocétose diabétique doivent être immédiatement admises en soins intensifs de niveau 2.
      
      
• surveillance de l'HbA1c
  • Les taux d'HbA1c doivent être mesurés chez toutes les femmes enceintes souffrant d'un diabète préexistant lors du rendez-vous de réservation afin de déterminer le niveau de risque de la grossesse.
  • envisager de mesurer le taux d'HbA1c au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse chez les femmes souffrant d'un diabète préexistant afin d'évaluer le niveau de risque de la grossesse
  • le niveau de risque pour la grossesse des femmes souffrant d'un diabète préexistant augmente lorsque le taux d'HbA1c est supérieur à 48 mmol/mol (6,5 %).
    
    
• évaluation de la rétine pendant la grossesse
  • proposer aux femmes enceintes atteintes d'un diabète préexistant un examen de la rétine par imagerie numérique avec mydriase à l'aide de tropicamide après leur première consultation prénatale (à moins qu'elles n'aient subi un examen de la rétine au cours des trois derniers mois), puis à nouveau à 28 semaines. Si une rétinopathie diabétique est présente au moment de la réservation, il convient de procéder à une évaluation rétinienne supplémentaire entre la 16e et la 20e semaine.
  • si l'évaluation de la rétine n'a pas été effectuée au cours des 12 derniers mois, elle doit être proposée dès que possible après le premier contact de la grossesse chez les femmes souffrant d'un diabète préexistant.
  • la rétinopathie diabétique ne doit pas être considérée comme une contre-indication à l'optimisation rapide du contrôle de la glycémie chez les femmes qui présentent une HbA1c élevée en début de grossesse
  • les femmes présentant une rétinopathie diabétique préproliférative diagnostiquée pendant la grossesse doivent faire l'objet d'un suivi ophtalmologique pendant au moins 6 mois après la naissance de l'enfant
  • la rétinopathie diabétique ne doit pas être considérée comme une contre-indication à l'accouchement par voie vaginale
    
    
• évaluation rénale pendant la grossesse
  • si une évaluation rénale n'a pas été effectuée au cours des trois mois précédents chez les femmes souffrant d'un diabète préexistant, il convient de l'organiser lors du premier contact de la grossesse. Si la créatinine sérique est anormale (120 micromoles/litre ou plus), si le rapport albumine/créatinine urinaire est supérieur à 30 mg/mmol ou si l'excrétion de protéines totales dépasse 2 g/jour, il convient d'envisager de consulter un néphrologue (le DFGe ne doit pas être utilisé pendant la grossesse). Une thromboprophylaxie doit être envisagée pour les femmes présentant une protéinurie supérieure à 5 g/jour (macroalbuminurie).
    
    
• le dépistage des malformations congénitales
  • les femmes diabétiques devraient se voir proposer un examen prénatal du cœur du fœtus et des voies d'écoulement à la 20e semaine.
    
    
• la surveillance de la croissance et du bien-être du fœtus
  • les femmes enceintes atteintes de diabète devraient se voir proposer une surveillance échographique de la croissance fœtale et du volume du liquide amniotique toutes les 4 semaines entre la 28e et la 36e semaine
  • la surveillance systématique du bien-être du fœtus (à l'aide de méthodes telles que l'enregistrement Doppler de l'artère ombilicale du fœtus, l'enregistrement du rythme cardiaque du fœtus et l'analyse du profil biophysique) avant 38 semaines n'est pas recommandée chez les femmes enceintes diabétiques, sauf s'il existe un risque de retard de croissance du fœtus
  • les femmes diabétiques présentant un risque de retard de croissance intra-utérin (maladie macrovasculaire et/ou néphropathie) nécessiteront une approche individualisée de la surveillance de la croissance et du bien-être du fœtus.
    
    
• le moment et le mode d'accouchement
  • conseiller aux femmes enceintes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 et ne présentant pas d'autres complications d'accoucher par induction du travail, ou par césarienne élective si cela est indiqué, entre 37+0 semaines et 38+6 semaines de grossesse
  • d'envisager un accouchement électif avant 37+0 semaines pour les femmes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 en cas de complications métaboliques ou de toute autre complication maternelle ou fœtale
  • le diabète ne doit pas être considéré en soi comme une contre-indication à la tentative d'accouchement par voie vaginale après une césarienne antérieure
  • les femmes enceintes diabétiques dont le fœtus macrosome a été diagnostiqué par échographie doivent être informées des risques et des avantages d'un accouchement par voie vaginale, d'un déclenchement du travail et d'une césarienne.

Référence :

• (1) NICE (février 2015). Diabète pendant la grossesse Prise en charge du diabète et de ses complications de la préconception à la période postnatale