Réduction de la glycémie dans le diabète et risque de maladie cardiovasculaire (MCV)

• Chez les diabétiques, l'hyperglycémie chronique (évaluée par le taux d'hémoglobine glycosylée) est liée au développement de maladies microvasculaires (1). Cependant, la relation entre l'hémoglobine glycosylée et les maladies macrovasculaires est moins bien définie.
• contrôle intensif de la glycémie chez les patients atteints de diabète de type 2
  • Une vaste étude de cohorte rétrospective confirme les résultats des essais cliniques randomisés selon lesquels le contrôle intensif de la glycémie chez les patients atteints de diabète de type 2 peut augmenter le risque de dommages. Cette étude a mis en évidence une association entre l'augmentation de la mortalité toutes causes confondues au-dessus et au-dessous d'un taux d'HbA1c d'environ 7,5 % (59 mmol/mol) (2)
    • Les résultats ont montré une association générale en forme de U, avec le rapport de risque (HR) le plus faible à un niveau d'HbA1c d'environ 7-5%. Le HR pour la mortalité toutes causes confondues chez les personnes recevant un traitement à base d'insuline (2834 décès) par rapport à celles recevant une association d'agents oraux (2035) était de 1-49 (IC à 95 % 1-39-1-59).
      • l'intensification du traitement par l'insuline a été associée à un risque plus élevé de ces événements que l'intensification du traitement par des agents hypoglycémiants oraux
        
  • une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés (3) suggère que le contrôle intensif de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 2 présente un léger avantage en termes de réduction des maladies coronariennes, mais pas des accidents vasculaires cérébraux ni des décès. Toutefois, ce bénéfice n'est pas aussi important que celui obtenu par le contrôle de la pression artérielle ou la réduction des lipides.
    • une méta-analyse de cinq essais cliniques randomisés (total n=33 040) a montré que le traitement intensif réduisait de manière statistiquement significative l'infarctus du myocarde non fatal (odds ratio [OR] 0,83, intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,75 à 0,93) et les maladies coronariennes (infarctus du myocarde fatal et non fatal ; OR 0,85, IC à 95 % 0,77 à 0,93), en comparaison avec le traitement standard.
      • le nombre nécessaire à traiter (NNT) sur cinq ans a été estimé à 87 et 69, respectivement
      • aucune différence statistiquement significative entre les groupes de traitement en ce qui concerne les accidents vasculaires cérébraux (OR 0,93, 95%CI 0,81 à 1,06) ou la mortalité toutes causes confondues (OR 1,02, 95%CI 0,87 à 1,19)
      • le contrôle intensif de la glycémie a été associé à une incidence accrue d'épisodes hypoglycémiques (38,1 % contre 28,6 %) et d'événements hypoglycémiques graves (2,3 % contre 1,2 %)
      • la réduction moyenne de l'HbA1c était de 0,9 % (environ 10 mmol/mol) plus faible avec un traitement intensif qu'avec un traitement standard.
      • une revue indique que "...il n'est pas certain que le contrôle intensif de la glycémie (par exemple l'ajout de médicaments hypoglycémiants pour réduire l'HbA1c à des niveaux nettement inférieurs à ceux souvent atteints dans la pratique clinique) offre un avantage significatif au-delà de celui qui peut être obtenu par la mise en œuvre d'autres interventions visant à réduire le risque cardiovasculaire (CV) (c'est-à-dire l'arrêt du tabac, l'exercice, la perte de poids, le contrôle de la tension artérielle, la réduction du cholestérol, la prise de metformine)..." (4)
        
        
• Les études ACCORD (5) et ADVANCE (6) ont été mises en place pour évaluer si les stratégies de contrôle intensif du glucose offraient un avantage par rapport aux thérapies standard en ce qui concerne les événements CV majeurs.
  • l'étude ACCORD le traitement intensif a été interrompu prématurément car les patients ont présenté une mortalité toutes causes confondues significativement plus élevée que les patients sous traitement standard (5,0 % contre 4,0 %, P=0,04).
    • le critère d'évaluation principal (un composite d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et de décès d'origine cardiovasculaire) n'a pas différé de manière significative entre les groupes.
      • Dans cette étude randomisée, 10 251 patients (âge moyen, 62,2 ans) avec un taux médian d'hémoglobine glyquée de 8,1% ont été assignés à recevoir un traitement intensif (visant un taux d'hémoglobine glyquée inférieur à 6,0%) ou un traitement standard (visant un taux de 7,0 à 7,9%).
      • la constatation d'une mortalité plus élevée dans le groupe traité intensivement a conduit à l'arrêt de la thérapie intensive après une moyenne de 3,5 ans de suivi
    • dans l'étude ADVANCE le traitement intensif n'a pas eu d'effet significatif sur les événements macrovasculaires ou la mortalité toutes causes confondues, bien qu'il ait permis de réduire la néphropathie, la
• VADT (7)
  • ECR ouvert portant sur 1 791 vétérans de l'armée américaine (âge moyen de 60 ans) souffrant d'un diabète de type 2 mal contrôlé, randomisés pour un contrôle intensif ou standard de la glycémie.
    • sur une durée médiane de 5,6 ans, le traitement intensif (HbA1c médiane 6,9 %) par hypoglycémiants oraux et insuline, si nécessaire, n'a pas été associé à une réduction statistiquement significative des événements CV majeurs (combinaison d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, de décès d'origine CV, d'insuffisance cardiaque congestive, de chirurgie pour maladie vasculaire, de maladie coronarienne inopérable ou d'amputation pour gangrène ischémique) par rapport à un traitement standard moins intensif (HbA1c médiane 8,4 %)
    • les patients du groupe de traitement intensif étaient plus susceptibles de souffrir d'épisodes d'hypoglycémie, y compris de troubles de la conscience (9 contre 3 pour 100 années-patients, P<0,001) ou de perte totale de conscience (3 contre 1 pour 100 années-patients, P<0,001)
      
      
• contrôle intensif de la glycémie en unité de soins intensifs (USI)
  • le contrôle intensif de la glycémie augmente la mortalité chez les adultes en unité de soins intensifs (8)
    • une glycémie cible de < = 10 mmol/l (180 mg ou moins par décilitre) entraîne une mortalité plus faible qu'une glycémie cible de 4,5 à 6,0 mmol par litre (81 à 108 mg par décilitre).

Notes :

• Une étude de suivi basée sur la population du DCCT a démontré qu'un traitement intensif du diabète a des effets bénéfiques à long terme sur le risque de maladie cardiovasculaire chez les patients atteints de diabète de type 1 (9).

Référence :

1. Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):837-53
2. Currie CJ, et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes : a retrospective cohort study. Lancet 2010;375:481-9
3. Ray KK, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus : a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009;373:1765-72
4. MeReC Monthly No.17 août 2009.
5. Groupe d'étude "Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes". Effets de la réduction intensive de la glycémie dans le diabète de type 2. N Engl J Med 2008;358:2545-59
6. Groupe collaboratif ADVANCE. Contrôle intensif de la glycémie et résultats vasculaires chez les patients atteints de diabète de type 2. N Engl J Med 2008;358:2560-72
7. Duckworth W, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360
8. Investigateurs de l'étude NICE-SUGAR. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97
9. Nathan DM et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med. 2005 Dec 22;353(25):2643-5