Traitement

Le traitement curatif du carcinome non à petites cellules (CNPC) localisé, c'est-à-dire du carcinome épidermoïde, de l'adénocarcinome ou du carcinome à grandes cellules, consiste en une excision chirurgicale : lobectomie ou pneumonectomie.

Le NICE recommande (1) :

Cancer du poumon non à petites cellules :

Traitements à visée curative

Chirurgie :

• chirurgie à visée curative pour le cancer du poumon non à petites cellules
  • lobectomie ouverte ou thoracoscopique comme traitement de premier choix
  • un prélèvement des ganglions lymphatiques hilaires et médiastinaux ou une résection en bloc doit être réalisé chez toutes les personnes subissant une chirurgie à visée curative
    • chez les patients atteints d’un CPNPC de stade T3 avec atteinte de la paroi thoracique et subissant une intervention chirurgicale, viser une résection complète de la tumeur par résection extrapleurale ou par résection en bloc de la paroi thoracique
  • lobectomie
    • pour les patients atteints d’un CPN non à petites cellules dont l’état général est suffisant et pour lesquels un traitement à visée curative est indiqué, proposer une lobectomie (ouverte ou thoracoscopique)
  • chirurgie broncho-angioplastique, bilobectomie ou pneumonectomie
    • une chirurgie plus étendue (chirurgie broncho-angioplastique, bilobectomie, pneumonectomie) n’est indiquée que lorsqu’elle est nécessaire pour obtenir des marges nettes
  • radiothérapie ou résection sublobaire
    • en cas de CPNPC de stade I-IIa (T1a-T2b, N0, M0) et si le patient refuse la lobectomie ou si celle-ci est contre-indiquée, proposer une radiothérapie radicale par SABR ou une résection sublobaire

Chimiothérapie postopératoire

• Une chimiothérapie postopératoire doit être envisagée chez les patients présentant un bon état général (OMS 0 ou 1) et un CPNPC de stade T1a-4, N1-2, M0
• Une chimiothérapie postopératoire doit être envisagée chez les patients présentant un bon état fonctionnel (OMS 0 ou 1) et atteints d’un CPNPC de stade T2b à T4, N0, M0, avec des tumeurs de plus de 4 cm de diamètre
• schéma de chimiothérapie combinée à base de cisplatine pour la chimiothérapie adjuvante

Radiothérapie :

• en cas de CPNPC de stade I-IIa (T1a-T2b, N0, M0) chez les patients refusant une lobectomie ou chez lesquels celle-ci est contre-indiquée, proposer une radiothérapie radicale par SABR ou une résection sublobaire
• en cas de CPNPC de stade I-IIa (T1a-T2b, N0, M0) chez les patients refusant une intervention chirurgicale ou chez lesquels toute intervention chirurgicale est contre-indiquée, proposer une SABR. Si la SABR est contre-indiquée, proposer une radiothérapie conventionnelle ou hyperfractionnée
• pour les patients éligibles atteints d’un CPNPC de stade IIIa qui ne tolèrent pas ou refusent la chimioradiothérapie (avec ou sans chirurgie), envisager une radiothérapie radicale (conventionnelle ou hyperfractionnée)
• pour les patients éligibles atteints d’un CPNPC de stade IIIb qui ne peuvent tolérer ou qui refusent la chimioradiothérapie, envisager une radiothérapie radicale (conventionnelle ou hyperfractionnée).

En cas de recours à la SABR, suivez les recommandations du Consortium SABR en matière de fractionnement. Si une radiothérapie radicale à fractionnement conventionnel est utilisée, proposez soit :

• 55 Gy en 20 fractions réparties sur 4 semaines ou
• 60 à 66 Gy en 30 à 33 fractions sur une période de 6 à 6 semaines et demie. Tous les patients doivent subir des tests de fonction pulmonaire (notamment la mesure des volumes pulmonaires et du coefficient de transfert) avant de commencer une radiothérapie radicale pour un CPNPC.

Chimiothérapie

• La chimioradiothérapie doit être envisagée chez les patients atteints d’un CPNPC de stade II ou III qui ne sont pas éligibles à la chirurgie ou qui la refusent. Il convient de mettre en balance le bénéfice potentiel en termes de survie et le risque de toxicités supplémentaires.

Chimiothérapie et chirurgie

• En cas de CPNPC de stade IIIa-N2 opérable, lorsque le patient peut subir une intervention chirurgicale et que son état de santé permet un traitement multimodal, envisager une chimioradiothérapie associée à une chirurgie
• La chimioradiothérapie associée à la chirurgie améliore la survie sans progression
• La chimioradiothérapie associée à la chirurgie peut améliorer la survie globale.
• Pour les patients atteints d’un CPNPC de stade IIIa-N2 qui suivent une chimioradiothérapie suivie d’une chirurgie, veillez à ce que l’intervention chirurgicale soit programmée 3 à 5 semaines après la fin de la chimioradiothérapie.

Tumeurs de Pancoast

• Traiter de la même manière que les autres types de CPNPC. Proposer un traitement multimodal en fonction de la résécabilité, du stade de la tumeur et de l’indice de performance du patient

Cancer du poumon à petites cellules :

Stades précoces

• Une intervention chirurgicale doit être envisagée chez les patients atteints d’un CPCP de stade précoce (T1-2a, N0, M0).

Maladie à stade limité

• maladie à stade limité du CPCP (correspondant globalement à T1-4, N0-3, M0)
  • proposer 4 à 6 cycles de chimiothérapie combinée à base de cisplatine
  • envisager de remplacer le cisplatine par le carboplatine chez les patients présentant une insuffisance rénale, un mauvais état général (indice de performance de l'OMS ≥ 2) ou des comorbidités importantes

Traitement de première intention pour la maladie à stade étendu

• une chimiothérapie combinée à base de platine doit être proposée aux patients atteints d’un CPPC à stade étendu (correspondant globalement aux stades T1 à T4, N0 à N3, M1a/b – y compris les métastases cérébrales) s’ils sont suffisamment en forme
• envisager une radiothérapie thoracique associée à une irradiation crânienne prophylactique chez les patients atteints d’un CPPC à stade étendu ayant présenté une réponse partielle ou complète à la chimiothérapie au niveau du thorax et dans des sites distants

Traitement anticancéreux systémique (SACT) pour le cancer du poumon non à petites cellules avancé

Cancer du poumon non à petites cellules de type squameux

• absence de mutations ciblables, PD-L1 inférieur à 50 %
• aucune mutation ciblable, PD-L1 ≥ 50 %
• Fusion RET positive, PD-L1 inférieure à 50 %
• Fusion RET positive, PD-L1 ≥ 50 %
• Fusion NTRK positive, PD-L1 inférieure à 50 %
• Fusion NTRK positive, PD-L1 ≥ 50 %
• KRAS G12C positif, PD-L1 inférieur à 50 %
• KRAS G12C positif, PD-L1 ≥ 50 %
• Altération par saut de METex14, PD-L1 inférieur à 50 %
• Altération par saut de l'exon METex14, PD-L1 ≥ 50 %

Cancer du poumon non à petites cellules non squameux

• aucune mutation ciblable, PD-L1 inférieur à 50 %
• aucune mutation ciblable, PD-L1 ≥ 50 %
• EGFR-TK positif
• ALK positif
• ROS-1 positif
• Fusion RET positive, PD-L1 inférieure à 50 %
• Fusion RET positive, PD-L1 ≥ 50 %
• Fusion NTRK positive, PD-L1 ≥ 50 %
• Positif pour KRAS G12C, PD-L1 inférieur à 50 %
• Positif pour KRAS G12C, PD-L1 ≥ 50 %
• Altération par saut de METex14, PD-L1 inférieur à 50 %
• Altération par saut METex14, PD-L1 ≥ 50 %

Pour des recommandations détaillées, voir NICE (mars 2024). Cancer du poumon : diagnostic et prise en charge

Remarques :

• une spirométrie et une mesure du facteur de transfert (TLCO) doivent être réalisées chez toutes les personnes pour lesquelles un traitement à visée curative est envisagé.

Références :

1. NICE (mars 2024). Cancer du poumon : diagnostic et prise en charge.
2. NICE (juillet 2019). Pembrolizumab dans le cancer du poumon non à petites cellules métastatique PD-L1-positif non traité.
3. NICE (juin 2021). L’atézolizumab en monothérapie dans le cancer du poumon non à petites cellules avancé non traité.