Le traitement curatif du carcinome non à petites cellules (CBNPC) localisé, c'est-à-dire du carcinome malpighien, de l'adénocarcinome ou du carcinome à grandes cellules, est l'excision chirurgicale - lobectomie ou pneumonectomie.
NICE recommande (1) :
Cancer du poumon non à petites cellules :
Traitements à visée curative
Chirurgie :
- chirurgie à visée curative pour le cancer du poumon non à petites cellules
- lobectomie ouverte ou thoracoscopique comme traitement de premier choix
- un prélèvement de ganglions lymphatiques hilaires et médiastinaux ou une résection en bloc doit être effectué pour tous les patients ayant subi une chirurgie à visée curative
- pour les patients atteints d'un CPNPC T3 avec atteinte de la paroi thoracique qui subissent une intervention chirurgicale, il faut viser une résection complète de la tumeur par une résection extrapleurale ou en bloc de la paroi thoracique.
- lobectomie
- pour les personnes atteintes d'un CPNPC qui se portent suffisamment bien et pour lesquelles un traitement à visée curative est envisageable, proposer une lobectomie (ouverte ou par thoracoscopie)
- chirurgie bronchoangioplastique, bilobectomie ou pneumonectomie
- une chirurgie plus étendue (chirurgie bronchoangioplastique, bilobectomie, pneumonectomie) n'est indiquée que si elle est nécessaire pour obtenir des marges claires
- radiothérapie ou résection sous-lobaire
- en cas de CBNPC de stade I-IIa (T1a-T2b, N0, M0) et de lobectomie de régression/contre-indication, proposer une radiothérapie radicale avec SABR ou une résection sous-lobaire.
Chimiothérapie après la chirurgie
- une chimiothérapie postopératoire doit être envisagée pour les personnes ayant un bon état de performance (OMS 0 ou 1) et un CBNPC T1a-4 N1-2 M0
- une chimiothérapie postopératoire doit être envisagée pour les personnes présentant un bon état de performance (OMS 0 ou 1) et un CBNPC T2b-4 N0, M0 avec des tumeurs de plus de 4 cm de diamètre
- régime de chimiothérapie combinée à base de cisplatine pour la chimiothérapie adjuvante.
Radiothérapie :
- en cas de CPNPC de stade I-IIa (T1a-T2b, N0, M0) qui refuse la lobectomie ou chez qui elle est contre-indiquée, proposer une radiothérapie radicale avec SABR ou résection sous-lobaire
- en cas de CPNPC de stade I-IIa (T1a-T2b N0, M0) qui refusent la chirurgie ou chez qui toute chirurgie est contre-indiquée, proposer une RASB. Si la RASC est contre-indiquée, proposer une radiothérapie conventionnelle ou hyperfractionnée.
- pour les personnes éligibles atteintes d'un CPNPC de stade IIIa qui ne tolèrent pas ou refusent la chimioradiothérapie (avec ou sans chirurgie), envisager une radiothérapie radicale (conventionnelle ou hyperfractionnée)
- pour les personnes éligibles atteintes d'un CPNPC de stade IIIb qui ne tolèrent pas ou refusent la chimioradiothérapie, envisager une radiothérapie radicale (conventionnelle ou hyperfractionnée).
En cas d'utilisation de la SABR, il convient de suivre les recommandations du Consortium SABR en matière de fractionnement. Si une radiothérapie radicale conventionnelle fractionnée est utilisée, proposer soit
- 55 Gy en 20 fractions sur 4 semaines ou
- 60-66 Gy en 30-33 fractions sur 6-6 1/2 semaines. Tous les patients doivent subir des tests de la fonction pulmonaire (y compris les volumes pulmonaires et le facteur de transfert) avant une radiothérapie radicale pour un CPNPC.
Chimioradiothérapie
- La chimioradiothérapie doit être envisagée pour les personnes atteintes d'un CPNPC de stade II ou III qui ne sont pas aptes à subir une intervention chirurgicale ou qui la refusent. Il convient de mettre en balance le bénéfice potentiel en termes de survie et le risque de toxicités supplémentaires.
Chimioradiothérapie et chirurgie
- En cas de CPNPC de stade IIIa-N2 opérable, pouvant être opéré et suffisamment bien portant pour une thérapie multimodale, envisager une chimioradiothérapie avec chirurgie.
- la chimioradiothérapie avec chirurgie améliore la survie sans progression
- la chimioradiothérapie avec chirurgie peut améliorer la survie globale.
- Pour les personnes atteintes d'un CPNPC de stade IIIa-N2 qui reçoivent une chimioradiothérapie et une chirurgie, il convient de s'assurer que la chirurgie est programmée 3 à 5 semaines après la chimioradiothérapie.
Les tumeurs du pancréas
- traiter de la même manière que les autres types de CBNPC. Proposez une thérapie multimodale en fonction de la résécabilité, du stade de la tumeur et de l'état de performance de la personne.
Cancer du poumon à petites cellules :
Cancer du poumon à petites cellules : La chirurgie à un stade précoce
- La chirurgie doit être envisagée chez les personnes atteintes d'un CPPC à un stade précoce (T1-2a, N0, M0).
Maladie limitée
- cancer du poumon à petites cellules au stade limité (correspondant globalement à T1-4, N0-3, M0)
- proposer 4 à 6 cycles de chimiothérapie combinée à base de cisplatine
- envisager de remplacer le carboplatine chez les personnes présentant une insuffisance rénale, un mauvais état de performance (OMS 2 ou plus) ou une comorbidité importante.
Traitement de première intention en cas de maladie à un stade avancé
- une chimiothérapie combinée à base de platine doit être proposée aux personnes atteintes d'un cancer du poumon à un stade avancé (correspondant globalement à T1-4, N0-3, M1a/b - y compris les métastases cérébrales) si elles sont suffisamment en forme
- envisager une radiothérapie thoracique avec irradiation crânienne prophylactique pour les personnes atteintes d'un cancer du poumon à un stade avancé qui ont obtenu une réponse partielle ou complète à la chimiothérapie dans le thorax et dans des sites distants.
Thérapie anticancéreuse systémique (SACT) pour le cancer du poumon non à petites cellules avancé
Cancer squameux du poumon non à petites cellules
- pas de mutations ciblables, PD-L1 inférieur à 50
- pas de mutations ciblables, PD-L1 50 % ou plus
- fusion RET positive, PD-L1 inférieur à 50
- Fusion RET positive, PD-L1 50 % ou plus
- Fusion NTRK positive, PD-L1 inférieure à 50
- Fusion NTRK positive, PD-L1 50 % ou plus
- KRAS G12C positif, PD-L1 inférieur à 50
- KRAS G12C positif, PD-L1 50 % ou plus
- altération par saut de METex14, PD-L1 inférieur à 50
- Altération du saut de METex14, PD-L1 50 % ou plus
Cancer du poumon non squameux non à petites cellules
Pour des conseils détaillés, voir NICE (mars 2024). Cancer du poumon : diagnostic et prise en charge
Notes :
- La spirométrie et le facteur de transfert (TLCO) doivent être effectués chez toutes les personnes pour lesquelles un traitement à visée curative est envisagé.
Référence :