Prise en charge du cancer du sein avancé

Le résumé des orientations de NICE suggère (1) :

Diagnostic et évaluation Évaluation de l'imagerie

• évaluation de la présence et de l'étendue des métastases viscérales
  • à l'aide d'une combinaison de radiographies simples, d'échographies, de tomodensitométries (CT) et d'imageries par résonance magnétique (IRM)
• évaluer la présence et l'étendue des métastases dans les os du squelette axial
  • en utilisant des fenêtres osseuses sur un scanner ou une IRM ou une scintigraphie osseuse
• évaluer le risque de fracture pathologique des os des membres proximaux chez les patients présentant des métastases osseuses ailleurs
  • en utilisant la scintigraphie osseuse et/ou la radiographie simple
• IRM pour évaluer les métastases osseuses si les autres examens d'imagerie sont équivoques quant à la présence d'une maladie métastatique ou si des informations supplémentaires sont nécessaires (par exemple, en cas de métastases lytiques empiétant sur le canal rachidien).
• La tomographie par émission de positons fusionnée à la tomodensitométrie (TEP-TDM)
  • ne doit être utilisée que pour établir un nouveau diagnostic de métastases chez les patientes atteintes d'un cancer du sein dont l'imagerie est suspecte mais ne permet pas de diagnostiquer une maladie métastatique.

Évaluation pathologique

• statut des récepteurs d'œstrogènes
  • les patientes dont les tumeurs ont un statut connu vis-à-vis des récepteurs aux œstrogènes (RE) et dont la maladie récidive ne doivent pas subir une nouvelle biopsie dans le seul but de réévaluer ce statut.
• statut du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain
  • les patients dont le statut du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2) est connu et dont la maladie récidive ne doivent pas subir de biopsie supplémentaire uniquement pour réévaluer le statut HER2
• évaluer le statut ER et HER2 au moment de la récidive de la maladie si le statut des récepteurs n'a pas été évalué au moment du diagnostic initial. En l'absence de tissu tumoral provenant de la tumeur primaire, et si cela est possible, effectuer une biopsie d'une métastase pour évaluer le statut ER et HER2.

Traitement systémique :

• le traitement endocrinien est le traitement de première intention pour la majorité des patientes atteintes d'un cancer du sein avancé ER-positif
• la chimiothérapie doit être proposée en première intention aux patientes atteintes d'un cancer du sein avancé à RE positif dont la maladie met en jeu le pronostic vital de façon imminente ou nécessite un soulagement rapide des symptômes en raison d'une atteinte importante des organes viscéraux, à condition qu'elles comprennent et soient prêtes à accepter la toxicité du traitement
• pour les patientes atteintes d'un cancer du sein avancé ER-positif qui ont été traitées par chimiothérapie en première intention, une thérapie endocrinienne doit être proposée après la fin de la chimiothérapie.
• thérapie endocrinienne
  • un inhibiteur de l'aromatase (non stéroïdien ou stéroïdien) doit être proposé aux :
    • les femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein à RE positif et n'ayant pas d'antécédents de traitement endocrinien
    • aux femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein à RE positif et déjà traitées par le tamoxifène.
  • le tamoxifène et la suppression ovarienne constituent le traitement de première intention des femmes préménopausées et périménopausées atteintes d'un cancer du sein avancé ER-positif qui n'ont pas été préalablement traitées par le tamoxifène
  • la suppression ovarienne doit être proposée aux femmes préménopausées et périménopausées qui ont déjà été traitées par le tamoxifène et dont la maladie progresse.
  • le tamoxifène est le traitement de première intention pour les hommes atteints d'un cancer du sein avancé ER-positif
• chimiothérapie
  • en cas de progression de la maladie, un traitement systémique séquentiel doit être proposé à la majorité des patientes atteintes d'un cancer du sein avancé qui ont décidé d'être traitées par chimiothérapie
  • une chimiothérapie combinée doit être envisagée pour traiter les patientes atteintes d'un cancer du sein avancé pour lesquelles une plus grande probabilité de réponse est importante et qui comprennent et sont susceptibles de tolérer la toxicité supplémentaire
  • pour les patientes atteintes d'un cancer du sein avancé qui ne peuvent pas recevoir d'anthracyclines (parce qu'elles sont contre-indiquées ou en raison d'un traitement antérieur à l'anthracycline en situation adjuvante ou métastatique), une chimiothérapie systémique doit être proposée dans l'ordre suivant :
    • première ligne : docétaxel en monothérapie
    • deuxième ligne : vinorelbine ou capécitabine en monothérapie
    • troisième ligne : capécitabine ou vinorelbine en monothérapie (celle qui n'a pas été utilisée en deuxième ligne)
  • la gemcitabine en association avec le paclitaxel, dans le cadre de son indication autorisée, est recommandée comme option pour le traitement du cancer du sein métastatique uniquement lorsque le docétaxel en monothérapie ou le docétaxel associé à la capécitabine sont également considérés comme appropriés.
• thérapie biologique
  • pour les patientes qui reçoivent un traitement au trastuzumab pour un cancer du sein avancé
    • arrêter le traitement par le trastuzumab au moment de la progression de la maladie en dehors du système nerveux central
    • ne pas interrompre le trastuzumab si la progression de la maladie se situe uniquement dans le système nerveux central ((1)
    • trastuzumab emtansine (T-DM1), un conjugué anticorps-médicament de trastuzumab et de l'agent cytotoxique emtansine (DM1), un dérivé de maytansine et un inhibiteur de microtubules, apporte un bénéfice aux patientes atteintes d'un cancer du sein métastatique précédemment traitées par chimiothérapie et thérapie ciblant HER2 (3).
    • Le NICE indique que le trastuzumab emtansine est recommandé comme option pour le traitement adjuvant du cancer du sein précoce à récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2) chez les adultes présentant une maladie invasive résiduelle dans le sein ou les ganglions lymphatiques après un traitement néoadjuvant à base de taxane et ciblant HER2 (4).

Pour des conseils plus détaillés, veuillez consulter les lignes directrices complètes.

Référence :

• 1. NICE (mars 2017). Cancer du sein avancé Diagnostic et traitement
• 2. NICE (juin 2012). Lapatinib ou trastuzumab en association avec un inhibiteur de l'aromatase pour le traitement de première intention du cancer du sein métastatique positif pour les récepteurs hormonaux et surexprimant HER2.
• 3. Minckwitz G et al.Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med 2019 Feb 14;380(7):617-628
• 4. NICE (juin 2020). Trastuzumab emtansine pour le traitement adjuvant du cancer du sein précoce HER2-positif.