traitement pharmacologique de l'insomnie
La pharmacothérapie doit être considérée comme une thérapie complémentaire aux méthodes non pharmacologiques.
- Les médicaments hypnotiques sont couramment utilisés pour gérer l'insomnie.
- La dose minimale requise doit être utilisée pendant la durée la plus courte possible.
Les hypnotiques sont indiqués chez les patients dont le mode de vie quotidien normal est perturbé par une insomnie sévère.
- le traitement médicamenteux peut être divisé en deux grandes catégories
- hypnotiques à base de benzodiazépines
- médicaments à courte durée d'action - loprazolam, lorazépam, lormétazépam et témazépam
- les médicaments à action prolongée - diazépam, nitrazépam et flurazépam - ne sont pas recommandés car ils peuvent provoquer un effet résiduel le lendemain (1)
- contre-indiqués chez les personnes souffrant de maladies respiratoires graves (1)
- effets indésirables - gueule de bois, vertiges, hypotension et dépression respiratoire (2)
- insomnie de rebond possible (1)
- hypnotiques autres que les benzodiazépines, par exemple zaleplon, zolpidem et zopiclone (les médicaments Z)
- divers agents favorisant le sommeil (1)
- mélatonine - utilisée pour traiter les troubles du rythme circadien du sommeil
- antidépresseurs (amitriptyline, doxépine, trazodone) - utiles chez les patients souffrant d'insomnie et de dépression concomitante (3)
- antihistaminiques - l'efficacité du médicament n'a pas été prouvée et il peut avoir un effet minime sur l'induction du sommeil (3,4).
- En ce qui concerne l'insomnie chez l'adulte, le NICE suggère de prescrire le médicament dont le coût d'achat est le plus bas (en tenant compte de la dose quotidienne requise et du prix du produit par dose), en raison de l'absence de preuves convaincantes permettant de faire la distinction entre le zaleplon, le zolpidem, la zopiclone ou les benzodiazépines hypnotiques à courte durée d'action (5).
Occasionnellement, un traitement de courte durée avec un hypnotique peut être approprié, par exemple en cas d'insomnie passagère, telle que le décalage horaire.
- les médicaments hypnotiques ne doivent, en général, être administrés que pendant de très courtes périodes (idéalement, par intermittence et pendant quelques jours au maximum) pour soulager l'insomnie aiguë et pénible causée par des événements, des maladies ou des bouleversements de courte durée
- les médicaments hypnotiques ne doivent être administrés qu'après une évaluation minutieuse et lorsque l'éducation et les mesures non médicamenteuses appropriées se sont révélées insuffisantes
- pour minimiser les effets sédatifs résiduels le lendemain, un médicament à courte durée d'action, administré à la dose efficace la plus faible, est un meilleur choix qu'un médicament à longue durée d'action. Toutefois, chez les personnes âgées, il est plus prudent d'éviter complètement les hypnotiques, dans la mesure du possible
Il faut éviter de prescrire des hypnotiques à long terme, car le sevrage peut provoquer une insomnie aussi pénible que la plainte initiale.
- l'utilisation à long terme de médicaments hypnotiques n'a pas fait la preuve de son efficacité chez les patients souffrant d'insomnie chronique et doit généralement être évitée
- chez ces personnes, la prise en charge de première intention doit viser à identifier et à traiter toute cause sous-jacente (telle que la dépression) ; parallèlement, les traitements psychologiques et/ou comportementaux constituent une approche plus appropriée que les médicaments hypnotiques.
La poursuite de l'utilisation d'hypnotiques peut également être associée à une altération des performances pendant la journée, à une tolérance aux effets sédatifs et à une dépendance aux médicaments (6,7).
Résumé des points (1)
Traitements médicamenteux pour le traitement à court terme de l'insomnie :
- Les modulateurs allostériques positifs de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) sont efficaces contre l'insomnie.
- les benzodiazépines, les médicaments dits "Z" et les barbituriques renforcent tous les effets du GABA sur le récepteur GABA alpha (GABA-PAM).
- les problèmes de sécurité (effets indésirables et effets secondaires) sont moins nombreux et moins graves avec les hypnotiques dont la demi-vie est plus courte
- la mélatonine à libération prolongée améliore la latence d'endormissement et la qualité du sommeil chez les patients de plus de 55 ans - n'a pas d'effets secondaires moteurs connus
- le suvorexant est efficace dans l'insomnie
- la doxépine à très faibles doses (3 mg et 6 mg) est efficace dans l'insomnie (Ia)
- l'antihistaminique sélectif doxépine (à très faible dose) est efficace dans l'insomnie
- les antagonistes non sélectifs de l'histamine ont un rôle limité en pratique psychiatrique et en soins primaires pour l'insomnie.
dans la pratique psychiatrique et les soins primaires pour la prise en charge de l'insomnie
Utilisation de traitements à long terme pour l'insomnie (1)
- l'insomnie est souvent de longue durée et est en pratique souvent traitée avec des hypnotiques pendant de longues périodes dans la pratique clinique
- des études suggèrent que la dépendance (tolérance/retrait) n'est pas inévitable avec un traitement hypnotique allant jusqu'à un an avec l'eszopiclone, le zolpidem, le ramelteon
- l'administration intermittente peut réduire le risque de tolérance et de dépendance.
Notes :
- conduite et traitement hypnotique :
- des études ont montré que la zopiclone ou le zolpidem doublent le risque d'accidents de la route par rapport aux personnes à qui l'on n'a pas prescrit d'hypnotiques, ce qui est similaire à l'augmentation du risque observée avec le nitrazépam
- bien qu'il y ait une perception commune que les médicaments Z sont moins susceptibles d'avoir un effet "gueule de bois" le jour suivant et peuvent réduire le risque d'accidents et de chutes, les preuves cliniques pour différencier les médicaments Z des benzodiazépines sont faibles. Les patients doivent être informés que la prise de zolpidem ou de zopiclone est associée à un risque relatif d'accidents de la route environ deux fois plus élevé et qu'ils doivent être très prudents lorsqu'ils conduisent le lendemain de la prise d'un hypnotique (6).
- tous les médicaments actuellement disponibles semblent pouvoir entraîner une dépendance en cas d'utilisation régulière et doivent être traités comme tels (7)
- les patients doivent être informés de ce risque et ne doivent pas se voir prescrire de nouvelles ordonnances sans avoir été réévalués
- de nombreux utilisateurs de longue date de benzodiazépines hypnotiques sont en mesure de réduire ou d'arrêter leur consommation de ces médicaments, avec un bénéfice pour leur santé et sans nuire à leur sommeil, s'ils bénéficient de conseils simples et d'un soutien lors de la réduction de la dose
- une méta-analyse a conclu que, chez les personnes âgées souffrant d'insomnie, un traitement à court terme par des hypnotiques sédatifs est deux fois plus susceptible de produire un effet indésirable que d'améliorer la qualité du sommeil (7).
Référence :