ACTIVE W (clopidogrel plus aspirine versus anticoagulation en cas de fibrillation auriculaire)

La fibrillation auriculaire est une arythmie cardiaque courante, en particulier chez les personnes âgées, qui touche plus de 1 % de la population.

• La fibrillation auriculaire augmente le risque d'accident vasculaire cérébral et d'autres événements vasculaires.
  • le traitement anticoagulant oral tel que la warfarine réduit les accidents vasculaires cérébraux de deux tiers par rapport à l'absence de traitement et, par rapport à l'aspirine, le traitement anticoagulant oral réduit le risque d'accident vasculaire cérébral de 45 % et les événements cardiovasculaires de 29 % (1)
• l'essai ACTIVE W a été conçu pour évaluer la non-infériorité du clopidogrel associé à l'aspirine par rapport à l'anticoagulothérapie orale pour la prévention des événements vasculaires
  • les patients éligibles à un traitement anticoagulant oral et désireux de le suivre ont été inclus dans l'étude ACTIVE W, dans laquelle le clopidogrel associé à l'aspirine a été comparé à un traitement anticoagulant oral.
  • les patients éligibles à l'étude :
    • les patients présentaient des signes électrocardiographiques de fibrillation auriculaire et au moins l'une des caractéristiques suivantes :
      • âge de 75 ans ou plus
      • traitement de l'hypertension artérielle systémique
      • antécédent d'accident vasculaire cérébral, d'accident ischémique transitoire ou d'embolie systémique non liée au SNC
      • dysfonctionnement du ventricule gauche avec fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure à 45 %.
      • maladie artérielle périphérique
    • si les patients étaient âgés de 55 à 74 ans et ne présentaient pas l'un des autres critères d'inclusion, ils devaient présenter soit un diabète sucré nécessitant un traitement médicamenteux, soit un antécédent de maladie coronarienne
    • les patients étaient exclus s'ils présentaient l'un des critères suivants : contre-indication au clopidogrel ou aux anticoagulants oraux (telle qu'une prothèse de valve cardiaque mécanique) ; ulcère gastroduodénal documenté au cours des 6 derniers mois ; hémorragie intracérébrale antérieure ; thrombocytopénie importante (numération plaquettaire <50×109/L) ; ou sténose mitrale.
  • protocole de l'étude :
    • les patients ont été répartis au hasard pour recevoir un traitement anticoagulant oral (rapport international normalisé cible de 2-0-3-0 ; n=3371) ou du clopidogrel (75 mg par jour) plus de l'aspirine (75-100 mg par jour recommandé ; n=3335).
    • L'issue primaire était la première occurrence d'un accident vasculaire cérébral, d'une embolie systémique non-CNS, d'un infarctus du myocarde ou d'un décès d'origine vasculaire. Les analyses ont été effectuées en intention de traiter.
  • Résultats :
    • l'étude a été interrompue prématurément en raison de la preuve évidente de la supériorité de l'anticoagulation orale
      • 165 événements primaires sont survenus chez les patients sous anticoagulation orale (risque annuel de 3 à 93 %) et 234 chez ceux sous clopidogrel plus aspirine (risque annuel de 5 à 60 % ; risque relatif de 1 à 44 (1 à 18 à 1,76 ; p = 0,0003).
      • les patients sous anticoagulation orale qui recevaient déjà ce traitement au début de l'étude avaient une tendance à une plus grande réduction des événements vasculaires (risque relatif 1-50, 95% CI 1-19-1-89) et un risque significativement (p=0-03 pour l'interaction) plus faible de saignement majeur avec l'anticoagulation orale (1.30 ; 0.94-1.79) que les patients qui ne recevaient pas ce traitement au début de l'étude (1-27, 0-85-1-89 et 0-59, 0-32-1-08, respectivement).
  • Les auteurs de l'étude ont conclu que le traitement anticoagulant oral est supérieur au clopidogrel associé à l'aspirine pour la prévention des événements vasculaires chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et présentant un risque élevé d'accident vasculaire cérébral, en particulier chez ceux qui prennent déjà un traitement anticoagulant oral.
  • une analyse de suivi a conclu que :
    • chez les patients atteints de fibrillation auriculaire pour lesquels le traitement par antagoniste de la vitamine K n'était pas adapté, l'ajout du clopidogrel à l'aspirine a réduit le risque d'événements vasculaires majeurs, en particulier d'accident vasculaire cérébral, et a augmenté le risque d'hémorragie majeure
      • un accident vasculaire cérébral est survenu chez 296 patients recevant du clopidogrel (2,4 % par an) et 408 patients recevant un placebo (3,3 % par an) (risque relatif, 0,72 ; IC à 95 %, 0,62 à 0,83 ; P<0,001)
      • un infarctus du myocarde est survenu chez 90 patients recevant du clopidogrel (0,7 % par an) et chez 115 patients recevant un placebo (0,9 % par an) (risque relatif, 0,78 ; IC à 95 %, 0,59 à 1,03 ; P=0,08)
      • des hémorragies majeures sont survenues chez 251 patients recevant du clopidogrel (2,0 % par an) et chez 162 patients recevant un placebo (1,3 % par an) (risque relatif, 1,57 ; IC à 95 %, 1,29 à 1,92 ; P<0,001).

Référence :

1. Groupe de rédaction de l'ACTIVE au nom des investigateurs de l'ACTIVE. Clopidogrel plus aspirine versus anticoagulation orale pour la fibrillation auriculaire dans l'essai ACTIVE W (Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events) : un essai contrôlé randomisé. Lancet. 2006 Jun 10;367(9526):1903-12
2. ACTIVE Investigators, Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, Yusuf S.Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 May 14;360(20):2066-78.