Corticostéroïdes inhalés et suppression surrénale chez l'adulte et l'enfant

Chez les adultes (1) :

• suppression surrénalienne due à l'absorption systémique avec des doses élevées - plus de 1500 µg de diproprionate de béclométhasone ou équivalent par jour
  • une suppression surrénalienne marquée se produit avec des doses >1500 microgrammes/jour (>750 microgrammes/jour pour la fluticasone), bien qu'il y ait un degré considérable de susceptibilité entre les patients (2)
• un traitement par stéroïdes systémiques doit être envisagé pendant les périodes de stress ou de chirurgie élective chez les patients qui ont reçu un traitement prolongé par des stéroïdes inhalés à forte dose.

Chez les enfants (3) :

• les prescripteurs sont avertis que les symptômes de suppression et de crise surrénalienne ne sont pas spécifiques et comprennent l'anorexie, les douleurs abdominales, la perte de poids, les nausées, les maux de tête, les vomissements, la diminution du niveau de conscience, l'hypoglycémie et les crises d'épilepsie. Les situations susceptibles de déclencher une crise surrénalienne aiguë comprennent les traumatismes, les infections, les interventions chirurgicales ou toute réduction rapide de la posologie.
• tous les stéroïdes inhalés sont associés à un risque accru de crise surrénale lorsqu'ils sont utilisés à des doses supérieures à celles autorisées, mais il est rappelé aux prescripteurs que la fluticasone doit normalement être utilisée à la moitié de la dose de béclométhasone (contenant du CFC) ou de budésonide, en raison de sa plus grande puissance.
  
  
  
• la directive britannique sur la prise en charge de l'asthme recommande que
  • ichez les enfants de moins de cinq ans (4)
    • la dose de CSI ne doit pas dépasser 400 mcg/jour de dipropionate de béclométasone (BDP) ou l'équivalent (par exemple 400 mcg/jour de budésonide ou 200 mcg/jour de propionate de fluticasone)
  • chez les enfants âgés de 5 à 12 ans
    • la dose ne doit pas dépasser 400 mcg/jour de BDP ou équivalent, sauf si l'asthme du patient n'est toujours pas contrôlé malgré un traitement d'appoint (initialement un ß2-agoniste à longue durée d'action, suivi d'essais d'autres thérapies, par exemple un antagoniste des récepteurs des leucotriènes ou de la théophylline à libération prolongée).
      • dans ce cas, la dose peut être augmentée à 800 mcg/jour de BDP ou équivalent
      • cependant, des doses plus élevées de CSI, non homologuées, ne doivent être initiées et supervisées que par des spécialistes, et le traitement doit être revu régulièrement et diminué jusqu'à la dose la plus faible permettant de maintenir un contrôle efficace de l'asthme
  • des cartes de traitement aux stéroïdes doivent être délivrées systématiquement aux patients, y compris aux enfants, qui ont besoin de doses élevées et prolongées de CSI sans autorisation, car ils peuvent avoir besoin d'une couverture en corticostéroïdes pendant un épisode de stress (par exemple, une opération) (5).
• il est rappelé aux prescripteurs que :
• il est important de revoir régulièrement le traitement et de le diminuer jusqu'à la dose la plus faible permettant de maintenir un contrôle efficace de l'asthme
• si un médecin estime que l'asthme d'un enfant n'est pas contrôlé avec la dose maximale autorisée de son corticostéroïde inhalé, malgré l'ajout d'autres thérapies, l'enfant doit être adressé à un spécialiste de la prise en charge de l'asthme pédiatrique.

Notes :

• Le MeReC note que (2)
  • chez les enfants, des doses élevées de CSI >=400 microgrammes/jour (>=200 microgrammes/jour pour la fluticasone) peuvent être associées à des effets secondaires systémiques, y compris un retard de croissance et une suppression surrénalienne.
  • la dose de CSI nécessaire pour exposer un enfant au risque d'insuffisance surrénale clinique n'est pas connue, mais il est probable que cela se produise à partir de >=800 microgrammes/jour (>=400 microgrammes/jour pour la fluticasone)
  • la majorité des cas d'insuffisance surrénale clinique sont liés à la fluticasone et, bien que rare, cet effet indésirable est grave et peut mettre la vie en danger
  • les enfants traités avec >=800 microgrammes/jour (>=400 microgrammes/jour pour la fluticasone) doivent être suivis par un pédiatre spécialisé pendant toute la durée du traitement à haute dose et leur plan de gestion de l'asthme doit inclure des conseils spécifiques sur le remplacement des stéroïdes en cas de maladie intercurrente sévère
  • pour les enfants de moins de 5 ans, le recours à un pédiatre spécialisé doit être envisagé pour des doses plus faibles de CSI.

Référence :

• (1) Drug and Therapeutics Bulletin (2000), 38(1),1-5.
• (2) Bulletin MeReC 2008 ; 13(2).
• (3) Current Problems in Pharmacovigilance (2002), 28,7.
• (4) Scottish Intercollegiate Guidelines Network/The British Thoracic Society. Directive britannique sur la prise en charge de l'asthme. Édition révisée en novembre 2005.
• (5) MeReC Extra Mars 2007.