Enquêtes

L'examen d'un épanchement pleural en soins primaires doit comprendre les éléments suivants :

• Radiographie thoracique AP :
  • des radiographies thoraciques postéro-antérieures (PA) doivent être effectuées pour évaluer les cas suspects.
  • une radiographie thoracique AP anormale est observée en présence d'environ 200 ml de liquide pleural, tandis que 50 ml produisent un émoussement détectable de l'angle costophrénique postérieur sur une radiographie thoracique latérale (2)
  • ombre dense comme de l'eau avec un bord supérieur concave vers le haut
  • un "voile blanc" classique de l'hémithorax affecté peut être observé dans les grands épanchements
  • une accumulation de liquide dans l'espace pleural sous la surface inférieure du poumon (épanchement sous-pulmonaire) peut simuler une élévation de l'hémidiaphragme - dans ce cas, une radiographie en décubitus latéral ou un examen échographique est discriminant.
  • la radiographie peut fournir des informations étiologiques :
    • une cardiomégalie est évocatrice d'une insuffisance cardiaque congestive
    • un néoplasme bronchique ou une autre tumeur maligne peuvent être observés
    • une consolidation cavitaire suggère une tuberculose
  • le volume du liquide pleural est souvent sous-estimé sur une radiographie du thorax en décubitus dorsal et un aspect "normal" n'exclut pas la présence d'un épanchement (2)
• l'échographie
  • L'échographie est plus sensible que la radiographie pour identifier les épanchements.
• analyses sanguines - pour détecter des signes d'infection, de perte de sang ou d'anomalie plaquettaire
• fonctions hépatique et rénale
• échocardiographie transthoracique
• NT-pro (peptide natriurétique cérébral) sérique.

Les examens suivants sont généralement effectués dans le cadre des soins secondaires

• aspiration pleurale diagnostique :
  • une aiguille verte (21G) et une seringue de 50 ml sont utilisées
  • l'échographie au chevet du patient améliore le taux de réussite et réduit les complications
  • est la première étape invasive de routine dans l'investigation d'un épanchement pleural
  • avant la procédure, obtenir le consentement des patients pour la possibilité d'un pneumothorax, d'une douleur, d'une hémorragie et d'une lésion viscérale sous-jacente
• tomographie assistée par ordinateur avec contraste
  • généralement réalisée après confirmation de la présence de liquide à la radiographie thoracique ou à l'échographie et après un prélèvement initial.
• biopsie pleurale

Référence :

• (1) Bhatnagar R, Maskell N. The modern diagnosis and management of pleural effusions. BMJ. 2015;351:h4520.
• (2) Hooper C et al. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults : British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii4-17