Évaluation de la réversibilité dans la BPCO

Auparavant, il n'était pas recommandé de procéder à des tests de réversibilité de routine, sauf en cas de doute diagnostique ou si l'on soupçonnait chez le patient la présence à la fois d'une BPCO et d'un asthme (1,2,3).

• Le NICE estime que les tests de réversibilité de routine ne sont désormais plus nécessaires chez les patients présentant des antécédents et un examen cliniques convaincants compatibles avec une BPCO, et qu'ils peuvent même être trompeurs (2)
  • les mesures répétées du VEMS peuvent révéler de légères fluctuations spontanées
  • les résultats des tests de réversibilité effectués à des occasions différentes peuvent être incohérents et non reproductibles
  • le fait de se fier excessivement à un seul test de réversibilité peut induire en erreur, sauf si la variation du VEMS est supérieure à 400 ml
  • la définition de l’ampleur d’une variation significative est purement arbitraire
  • L’asthme et la BPCO peuvent généralement être distingués sur la base des antécédents et de l’examen clinique. Dans certaines circonstances, lorsque le diagnostic reste incertain ou lorsque l’on soupçonne que le patient présente à la fois une BPCO et de l’asthme, il convient de réaliser des tests de réversibilité ou des mesures en série du débit expiratoire de pointe (DEP)
    • On soupçonne un asthme en cas de
      • une réponse importante (> 400 ml) du VEMS aux bronchodilatateurs
      • une réponse importante (> 400 ml) du VEMS à l’administration quotidienne de 30 mg de prednisolone par voie orale pendant deux semaines
      • des mesures en série du débit expiratoire de pointe (DEP) montrant une variabilité diurne ou d’un jour à l’autre de 20 % ou plus
• Le NICE recommande désormais de réaliser une spirométrie post-bronchodilatatrice pour confirmer le diagnostic de BPCO. Le recours à la spirométrie post-bronchodilatatrice est intégré dans la classification actualisée de la BPCO (2) :
• Évaluation et classification de la gravité de l’obstruction des voies respiratoires
  La gravité de l’obstruction des voies respiratoires doit être évaluée en fonction de la réduction du VEMS, comme indiqué dans le tableau

*La présence de symptômes est nécessaire pour diagnostiquer une BPCO chez les personnes présentant une obstruction légère des voies respiratoires

**Ou VEMS < 50 % avec insuffisance respiratoire.

• Envisager d'autres diagnostics ou examens chez :
  • les personnes âgées ne présentant pas les symptômes typiques de la BPCO et dont le rapport VEMS/CVF est < 0,7
  • chez les personnes plus jeunes présentant des symptômes de BPCO et dont le rapport VEMS/CVF est > 0,7

Le VEMS doit être mesuré soit :

• avant et 15 minutes après l'administration par nébuliseur de terbutaline (5 à 10 mg) ou de salbutamol (2,5 à 5 mg),
• avant et 30 minutes après l’administration par nébuliseur de bromure d’ipratropium (500 microgrammes)

Remarques :

• au Royaume-Uni, le contrat GMS destiné aux médecins généralistes stipule que, pour poser un diagnostic de BPCO et exclure l’asthme, il faut que le patient présente un VEMS inférieur à 70 % de la valeur normale prévue, un rapport VEMS/CVF inférieur à 70 % et une réponse inférieure à 15 % à un test de réversibilité (3)
• avant le test de réversibilité aux bêta-2 agonistes, les patients doivent être cliniquement stables et éviter de prendre des bêta-2 agonistes à courte durée d’action pendant les 6 heures précédant le test ; les bêta-2 agonistes à action prolongée pendant 12 heures avant le test ; et les anticholinergiques à action prolongée et la théophylline à libération prolongée pendant 24 heures avant le test (3)
• L’asthme et la BPCO coexistent souvent, mais on ne parle pas de BPCO cliniquement significative si le VEMS et le rapport VEMS/CVF reviennent à la normale sous traitement médicamenteux (1)
• en ce qui concerne le test de réversibilité (1)
  • le seuil du VEMS a été relevé par rapport à celui précédemment recommandé dans les lignes directrices de la BTS de 1997 sur la BPCO, qui indiquaient qu’une augmentation du VEMS supérieure à 200 ml et à 15 % de la valeur de référence indiquait une réversibilité
    • Ce seuil a été relevé afin de pallier la grande variabilité de la réponse du VEMS observée d’un jour à l’autre ; toutefois, la recherche de variations aussi importantes du VEMS peut ne pas permettre d’identifier les personnes présentant un double diagnostic d’asthme et de BPCO
  • Il convient de noter que les recommandations britanniques de 2005 sur l’asthme, élaborées par la BTS et le Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), préconisent une augmentation du VEMS supérieure à 200 ml et de 15 % par rapport à la valeur de référence comme l’une des méthodes objectives de diagnostic de l’asthme ; cependant, ces recommandations ne traitent pas spécifiquement de la différenciation entre l’asthme et la BPCO

Références :

• MeReC Briefing 2006 ; 33 : 1-8.
• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2019. Maladie pulmonaire obstructive chronique : prise en charge de la maladie pulmonaire obstructive chronique chez l’adulte en soins primaires et secondaires.
• Drug and Therapeutics Bulletin 2005 ; 43(12) : 89-91.
• Initiative mondiale contre les maladies pulmonaires obstructives chroniques (GOLD) 2024. Stratégie mondiale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la bronchopneumopathie chronique obstructive.
• Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnostic et prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive stable : mise à jour des recommandations de pratique clinique de l’American College of Physicians, de l’American College of Chest Physicians, de l’American Thoracic Society et de l’European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011 ; 155(3) : 179-191. doi : 10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008.