Le BNP dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque

• le guide clinique du NICE sur l'insuffisance cardiaque (CHF) l'utilisation du BNP comme outil de diagnostic de l'insuffisance cardiaque (1,2)
  • d'orienter d'urgence les patients présentant une suspicion d'insuffisance cardiaque et des antécédents d'infarctus du myocarde (IM) vers une échocardiographie 2D Doppler transthoracique et une évaluation par un spécialiste dans un délai de 2 semaines (1)
  • orienter les personnes suspectées d'insuffisance cardiaque et présentant un taux de NT-proBNP supérieur à 2 000 ng/litre (236 pmol/litre) vers une évaluation spécialisée et une échocardiographie transthoracique dans les 2 semaines - car des taux très élevés de NT-proBNP sont synonymes de mauvais pronostic
    
    
  • orienter les personnes présentant une suspicion d'insuffisance cardiaque et un taux de NT-proBNP compris entre 400 et 2 000 ng/litre (47 à 236 pmol/litre) vers une évaluation spécialisée et une échocardiographie transthoracique dans un délai de 6 semaines
    
    
  • d'examiner les autres causes possibles des symptômes d'insuffisance cardiaque chez les personnes dont le taux de NTproBNP est inférieur à 400 ng/litre. Si l'on craint toujours que les symptômes soient liés à une insuffisance cardiaque, en discuter avec un médecin ayant une formation spécialisée dans l'insuffisance cardiaque.
    
    
  • effectuer une échocardiographie transthoracique pour exclure une valvulopathie importante, évaluer la fonction systolique (et diastolique) du ventricule (gauche) et détecter les shunts intracardiaques
    • si l'échocardiographie transthoracique produit une mauvaise image
      • envisager d'autres méthodes d'imagerie du cœur (par exemple, l'angiographie par radionucléides [scintigraphie à acquisition multiple], l'IRM cardiaque ou l'échocardiographie transoesophagienne).
        
        
  • noter que :
    • l'obésité, l'origine familiale africaine ou afro-caribéenne, ou un traitement par diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), bêta-bloquants, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) ou antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) peuvent réduire les taux de peptides natriurétiques sériques.
      
      
    • des taux élevés de peptides natriurétiques sériques peuvent avoir des causes autres que l'insuffisance cardiaque (par exemple, âge supérieur à 70 ans, hypertrophie ventriculaire gauche, ischémie, tachycardie, surcharge ventriculaire droite, hypoxémie [y compris embolie pulmonaire], dysfonctionnement rénal [DFGe inférieur à 60 ml/minute/1,73m2], septicémie, bronchopneumopathie chronique obstructive, diabète ou cirrhose du foie).
      
      
    • le taux de peptide natriurétique sérique ne permet pas de différencier l'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche de l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection du ventricule gauche préservée.

Remarques :

• chez les patients des services d'urgence souffrant de dyspnée, les concentrations de BNP et de proBNP amino terminal ont une précision diagnostique similaire pour détecter les patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive (3,4).
  
  
• BNP et proBNP et risque cardiovasculaire
  • Des concentrations plus élevées de BNP ou de proBNP sont systématiquement associées à un risque accru de décès et d'événements cardiovasculaires (5).
    • des concentrations de proBNP >= 100 ng/l augmentent le risque de mortalité toutes causes confondues chez les patients avec ou sans maladie coronarienne stable (6)
  • il existe également des preuves que le pro-BNP est un marqueur de la mortalité à long terme chez les patients atteints d'une maladie coronarienne stable et qu'il fournit des informations pronostiques supérieures à celles fournies par les facteurs de risque cardiovasculaire conventionnels et le degré de dysfonctionnement systolique du ventricule gauche (7).
  • BNP et toponine cardiaque chez des adultes âgés en bonne santé (13)
    • une étude a examiné la valeur pronostique des niveaux détectables de troponine T cardiaque (TnT) et de peptide natriurétique de type N-terminal pro-B (NT-proBNP) dans une population d'adultes âgés vivant dans la communauté
      • a révélé que des adultes apparemment les adultes apparemment en bonne santé présentant des taux détectables de TnT ou des taux élevés de NT-proBNP courent un risque accru de décès
      • ceux qui présentent à la fois une élévation de la TnT et du NT-proBNP courent un risque encore plus élevé, et ce risque accru persiste pendant des années.
  • proBNP et risque cardiovasculaire dans le diabète de type 2 (14)
    • Le NT-proBNP est un biomarqueur ayant la capacité discriminante de prédire à la fois le décès et les événements cardiovasculaires avec autant de précision qu'un modèle de risque multivariable chez les patients atteints de diabète de type 2 présentant une comorbidité de MCV et/ou d'IRC. Le NT-proBNP a amélioré de manière significative la stratification du risque des patients DT2 à haut risque lorsqu'il a été ajouté au modèle multivariable de prédiction du risque.
      
      
• La mesure du BNP était supérieure à la détermination échocardiographique bidimensionnelle de la FE pour identifier l'ICC, quelle que soit la valeur seuil, chez les patients souffrant de dyspnée aiguë (8).
• chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA)
  • la présence de fibrillation auriculaire est associée à des taux plus élevés de BNP en circulation, ce qui suggère qu'un seuil diagnostique plus élevé devrait être utilisé chez les patients atteints de fibrillation auriculaire 9)
• il est peu probable que les patients dont l'ECG est tout à fait normal et dont le BNP est normal souffrent d'insuffisance cardiaque (10).
• Le BNP et la prise en charge de l'insuffisance cardiaque (11) :
  • de faibles concentrations de BNP rendent l'insuffisance cardiaque improbable
    • une faible concentration (< 100pg/ml) rend l'insuffisance cardiaque improbable
  • des niveaux élevés de BNP dans l'insuffisance cardiaque prédisent un mauvais pronostic
    • le BNP plasmatique semble être le facteur prédictif unique le plus utile du pronostic. Un taux très élevé sous traitement médicamenteux optimal (supérieur à 500 pg/ml) suggère un mauvais pronostic, tandis qu'un taux faible (inférieur à 100 pg/ml) indique que le patient s'en sortira bien.
  • l'abaissement du taux de BNP par un traitement agressif améliore le résultat clinique
    • un traitement par diurétique, inhibiteur de l'ECA ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA) réduit la concentration, et les bêta-bloquants peuvent initialement augmenter mais ensuite diminuer la concentration sanguine. Une réduction de l'excrétion du BNP en cas de dysfonctionnement rénal grave (créatinine supérieure à 200 ìmol/l) peut contribuer à l'augmentation des taux plasmatiques de BNP.
    • les patients souffrant d'insuffisance cardiaque se portent mieux si le médecin est conscient de la concentration plasmatique de BNP et essaie de la ramener à un niveau bas (<100 pg/ml) par une utilisation plus agressive des bêta-bloquants et des inhibiteurs de l'ECA ou des ARA.
  • Le BNP n'est pas recommandé pour le dépistage des dysfonctionnements cardiaques dans la population générale.
  • Le NICE déclare que (1) :
    • envisager de mesurer le NT-proBNP (peptide natriurétique de type N-terminal pro-B) dans le cadre d'un protocole d'optimisation du traitement uniquement dans un environnement de soins spécialisés pour les personnes âgées de moins de 75 ans souffrant d'insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection réduite et un DFGe supérieur à 60 ml/min/1,73m2.
• obésité et peptides natiurétiques
  • le principal facteur de confusion dans l'interprétation des peptides natriurétiques est la présence simultanée d'obésité, qui est associée à des taux de BNP/NT-proBNP plus faibles que ceux attendus en fonction de la gravité de l'insuffisance cardiaque (14).

Référence :

• (1) NICE (août 2010). insuffisance cardiaque chronique
• (2) NICE (septembre 2018).insuffisance cardiaque chronique chez l'adulte : diagnostic et prise en charge.
• (3) Mueller T et al. Diagnostic accuracy of B type natiuretic peptide and amino terminal proBNP in the emergency diagnosis of heart failure. Heart 2005 ; 91 : 606-12
• (4) Moe GW et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure : primary results of the Canadian prospective randomized multicenter IMPROVE-CHF study.Circulation. 2007 Jun 19;115(24):3103-10.
• (5) Marz W et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide predicts total and cardiovascular mortality in individuals with or without stable coronary artery disease : the Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health Study.Clin Chem. 2007 Jun;53(6):1075-83.
• (6) Doust JA et al. How well des B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure : systematic review. BMJ 2005;330:625
• (7) Kragelund C et al. N-terminalpro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable coronary heart disease. N Eng J Med 2005;352:666-75
• (8) Steg PG et al. B-type natriuretic peptide and echocardiographic determination of ejection fraction in the diagnosis of congestive heart failure in patients with acute dyspnea. Chest 2005;128:21-9.
• (9) Knudsen CW et al. Impact of atrial fibrillation on the diagnostic performance of B-type natriuretic peptide concentration in dyspneic patients : an analysis from the Breathing Not Properly Multinational Study. J Am Coll Cardiol 2005;46:838-44
• (10) Commentaire. Evidence Based Medicine 2006 ; 11:117.
• (11) British Heart Foundation (novembre 2008). Le rôle du peptide natriurétique de type B (BNP) dans la gestion de l'insuffisance cardiaque.
• (12) Daniels LB et al. Minimally elevated cardiac troponin T and elevated N-terminal pro-B-type natriuretic peptide predict mortality in older adults : results from the Rancho Bernardo StudyJ Am Coll Cardiol. 2008 Aug 5;52(6):450-9.
• (13) Malachias MVB, Jhund PS, Claggett BL, et al.NT-proBNP by Itself Predicts Death and Cardiovascular Events in High-Risk Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. J Am Heart Assoc. 2020;9:e017462. DOI : 10.1161/JAHA.120.017462
• (14) Daniels L et al. How obesity affects the cut-points for B-type natriuretic peptide in the diagnosis of acute heart failure. Results from the Breathing Not Properly Multinational Study (Résultats de l'étude multinationale Breathing Not Properly). Am Heart J. 2006 May;151(5):999-1005.