Gestion

Commencer en aveugle et affiner au fur et à mesure que l'identité de l'agent sous-jacent devient plus certaine. Noter toute administration antérieure d'antibiotiques susceptible d'obscurcir les résultats.

En ce qui concerne la prise en charge dans la communauté (1) :

• Radiographie thoracique
  • Il n'est pas nécessaire d'effectuer une radiographie thoracique chez les patients suspectés de pneumonie communautaire (PAC), sauf si :
    • le diagnostic est incertain et la radiographie thoracique contribue au diagnostic différentiel et à la prise en charge de la maladie aiguë
    • l'évolution du traitement de la suspicion de PAC n'est pas satisfaisante à l'examen
    • le patient est considéré comme présentant un risque de pathologie pulmonaire sous-jacente, telle qu'un cancer du poumon
• les examens généraux ne sont pas nécessaires pour la majorité des patients atteints de PAC qui sont pris en charge dans la communauté. [Les oxymètres de pouls permettent une évaluation simple de l'oxygénation. Les médecins généralistes, en particulier ceux qui travaillent dans les centres d'évaluation des urgences et en dehors des heures ouvrables, devraient envisager de les utiliser.

NICE suggère (3,4) :

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En ce qui concerne l'hôpital :

• Prélever d'abord des expectorations et du sang et les envoyer pour une coloration de Gram et une culture. Demander une radiographie du thorax et des examens plus spécialisés en fonction des soupçons.
  
  

Pneumonie acquise dans la communauté :

• Traitement empirique initial de la PAC chez l'adulte (1,2,3,4) :

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• pneumonie communautaire non compliquée :
  • l'amoxicilline reste le premier choix au Royaume-Uni - si le patient est traité à domicile (sans gravité), la dose d'amoxicilline est de 500 mg-1 g tds* PO (1)
    • chez les patients allergiques à la pénicilline, la clarithromycine 500 mg bd PO est une alternative appropriée (1)
  • en cas de suspicion de pneumonie atypique, ajouter de l'érythromycine ou un autre macrolide (par ex. azithromycine ou clarithromycine) ; en cas de suspicion de staphylocoque, par ex. en cas de grippe ou de rougeole, ajouter de la flucloxacilline.
    • * Les lignes directrices du BTS recommandent un dosage adéquat d'amoxicilline pour couvrir les souches de Strep pneumoniae moyennement résistantes.
  • arrêter le traitement antibiotique après 5 jours, sauf si les résultats microbiologiques suggèrent qu'un traitement plus long est nécessaire ou si la personne n'est pas cliniquement stable (fièvre au cours des 48 dernières heures ou plus d'un signe d'instabilité clinique [tension systolique <90 mm Hg, fréquence cardiaque >100/min, fréquence respiratoire >24/min, saturation artérielle en oxygène <90% ou PaO2 <60 mmHg à l'air ambiant]) (4)
• pneumonie éventuellement causée par des agents pathogènes atypiques
  • érythromycine
    • les infections graves à Legionella peuvent nécessiter l'ajout de rifampicine ; la tétracycline est une alternative pour les infections à mycoplasme et à chlamydia ; le traitement dure au moins 14 jours (14-21 jours pour Legionella).

Infections contractées à l'hôpital :

Une céphalosproine à large spectre (par exemple céfotaxime ou ceftazidime) ou une pénicilline antipseudomonale ou une autre bêta-lactamine antipseudomonale. Le métronidazole sera nécessaire en cas d'infection par des anaérobies. Les patients immunodéprimés peuvent avoir besoin de fortes doses d'antibiotiques à large spectre, d'antifongiques et d'antiviraux.

Référence :

• 2015 - Annotated BTS Guideline for the management of CAP in adults (2009) Summary of recommendations.
• Hoare Z, Lim WS.Pneumonia : update on diagnosis and management. BMJ. 2006 May 6;332(7549):1077-9
• NICE (décembre 2014).Pneumonie- Diagnostic et prise en charge de la pneumonie acquise dans la communauté et à l'hôpital chez les adultes.
• NICE (septembre 2019). Pneumonie (communautaire) : prescription d'antimicrobiens