Les tests de réversibilité de routine n'étaient auparavant pas recommandés, sauf en cas de doute diagnostique ou si l'on pensait que le patient souffrait à la fois de BPCO et d'asthme (1,2,3).
- Le NICE suggère que les tests de réversibilité de routine sont désormais inutiles chez les patients ayant des antécédents convaincants et un examen compatible avec la BPCO, et qu'ils peuvent même induire en erreur (2)
- des mesures répétées du VEMS peuvent montrer de petites fluctuations spontanées
- les résultats des tests de réversibilité effectués à différentes occasions peuvent être incohérents et non reproductibles
- une confiance excessive dans un seul test de réversibilité peut être trompeuse, à moins que la variation du VEMS ne soit supérieure à 400 ml.
- la définition de l'ampleur d'un changement significatif est purement arbitraire
- l'asthme et la BPCO peuvent généralement être distingués sur la base de l'anamnèse et de l'examen. Dans certaines circonstances, lorsque le doute diagnostique persiste, ou lorsque l'on pense que le patient souffre à la fois de BPCO et d'asthme, il convient de procéder à un test de réversibilité ou à des mesures en série du débit du DEP
- l'asthme est suggéré en cas de
- une réponse importante (>400ml) du VEMS aux bronchodilatateurs
- une réponse importante (> 400 ml) du VEMS à 30 mg de prednisolone orale par jour pendant deux semaines
- des mesures en série du DEP montrant une variabilité diurne ou journalière de 20 % ou plus.
- Le NICE a maintenant suggéré que la spirométrie post-bronchodilatateur soit mesurée pour confirmer le diagnostic de la BPCO. L'utilisation de la spirométrie post-bronchodilatateur est utilisée dans la classification actualisée de la BPCO (2) :
- Évaluation et classification de la sévérité de l'obstruction du flux d'air
La sévérité de l'obstruction des voies respiratoires doit être évaluée en fonction de la réduction du VEMS, comme indiqué dans le tableau suivant
VEMS post-bronchodilatateur/CVF | | Gravité de l'obstruction des voies respiratoires Utilisation de la directive clinique NICE 12 (2004) | Gravité de l'obstruction des voies respiratoires Utilisation de l'ATS/ERS 2004 | Sévérité de l'obstruction des débits aériens Utilisation de GOLD 2008 | Sévérité de l'obstruction des voies respiratoires Utilisation du guide clinique NICE 101 (2010) |
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*Les symptômes doivent être présents pour diagnostiquer la BPCO chez les personnes présentant une obstruction légère des voies respiratoires.
**ou un VEMS < 50 % avec une insuffisance respiratoire.
- envisager d'autres diagnostics ou investigations chez :
- les personnes âgées sans symptômes typiques de BPCO lorsque le rapport VEMS/CVF est < 0,7
- les personnes plus jeunes présentant des symptômes de BPCO et dont le rapport VEMS/CVF est >0,7.
Le VEMS doit être mesuré soit
- avant et 15 minutes après l'administration par nébulisation de terbutaline (5-10 mg) ou de salbutamol (2,5-5 mg),
- avant et 30 minutes après la nébulisation de bromure d'ipratropium (500 microgrammes).
Notes :
- au Royaume-Uni, le contrat GMS pour les médecins généralistes stipule que, pour établir un diagnostic de BPCO et exclure l'asthme, le patient doit présenter un VEMS inférieur à 70 % de la valeur normale prédite, un rapport VEMS/CVF inférieur à 70 % et une réponse inférieure à 15 % à un test de réversibilité (3).
- avant le test de réversibilité aux bêta2 agonistes, les patients doivent être cliniquement stables et doivent éviter de prendre des bêta2 agonistes à courte durée d'action 6 heures avant le test, des bêta2 agonistes à longue durée d'action 12 heures avant le test et des anticholinergiques à longue durée d'action et de la théophylline à libération prolongée 24 heures avant le test (3).
- l'asthme et la BPCO coexistent souvent, mais il n'y a pas de BPCO cliniquement significative si le VEMS et le rapport VEMS/CVF reviennent à la normale avec un traitement médicamenteux (1)
- en ce qui concerne les tests de réversibilité (1)
- le seuil du VEMS a été augmenté par rapport à celui précédemment recommandé dans le BTS COPD Guideline de 1997, qui stipulait qu'une augmentation du VEMS >200ml et 15% de la valeur de base montrait une réversibilité
- Le seuil a été relevé pour surmonter la grande variabilité de la réponse du VEMS observée d'un jour à l'autre - cependant, la recherche de changements aussi importants du VEMS peut ne pas permettre d'identifier les personnes ayant un double diagnostic d'asthme et de BPCO.
- noter que les directives britanniques de 2005 sur l'asthme, élaborées par le BTS et le Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), préconisent une augmentation de >200 ml du VEMS et de 15 % de la valeur de base comme l'une des méthodes objectives de diagnostic de l'asthme - toutefois, ces directives ne traitent pas spécifiquement de la différenciation de l'asthme de la BPCO.
Référence :