L'association de nitrates (et de médicaments tels que le nicorandil) avec le sildénafil est contre-indiquée. Cette association doit être évitée car elle peut entraîner une hypotension importante et potentiellement mortelle.
Les recommandations du Comité de sécurité des médicaments (CSM) concernant les nitrates et le sildénafil sont les suivantes (1) :
- sildénafil et nitrates - il est indiqué qu'ils ne doivent pas être utilisés simultanément. Ceci en raison du risque d'hypotension sévère. Les nitrates sont indiqués comme étant ceux utilisés pour les maladies cardiovasculaires, par exemple le spray GTN, ainsi que les composés récréatifs, par exemple le nitrate d'amyle.
- le sildénafil ne doit pas être utilisé chez les hommes pour qui l'activité sexuelle est déconseillée, par exemple chez les patients souffrant de troubles cardiovasculaires graves tels qu'une insuffisance cardiaque sévère ou un angor instable.
La British Heart Foundation s'est penchée sur l'utilisation du spray GTN et des comprimés de nitrate ainsi que des inhibiteurs de la phosphodiestérase (PDE5) (sildénafil, tadalafil, verdenafil) (2) :
- le traitement par les nitrates est une contre-indication absolue aux inhibiteurs de la PDE5 (1,2,3)
- l'association de dérivés nitrés et d'inhibiteurs de la PDE5 peut produire une vasodilatation excessive imprévisible, entraînant une hypotension profonde - le même risque s'applique également au nicorandil
- en cas d'hypotension, le patient doit être placé en position de Trendelenburg et une aide d'urgence doit être recherchée. La réanimation avec des fluides intraveineux doit être initiée dès que possible.
- les nitrates sublinguaux, par exemple le spray GTN, ne doivent pas être utilisés dans les 24 heures suivant la prise de sildénafil ou de vardénafil et dans les 48 heures suivant la prise de tadalafil.
- il convient toutefois de noter que l'angine coïtale n'est pas fréquente et que les nitrates peuvent souvent être interrompus ou remplacés en toute sécurité chez les patients stables
- si un patient souffre d'angine stable et de dysfonction érectile, il convient de réévaluer la nécessité de prendre des dérivés nitrés avant de refuser un traitement par un inhibiteur de la PDE5
- si un patient atteint d'une coronaropathie (et prenant également un inhibiteur de la PDE5) développe une angine au cours d'une activité sexuelle, il doit l'interrompre immédiatement et se détendre pendant 5 à 10 minutes. S'il se lève, cela réduira la précharge et pourra soulager les symptômes.
- si la douleur angineuse ne disparaît pas au bout de 20 à 30 minutes, il faut appeler les services d'urgence pour les informer de la prise d'inhibiteurs de la PDE5 - il ne faut pas non plus recommencer à avoir des rapports sexuels avant que le patient ait subi une réévaluation complète (2).
L'utilisation concomitante de nicorandil et d'inhibiteurs de la PDE5 l'utilisation simultanée de nicorandil et d'inhibiteurs de la PDE5 est également contre-indiquée (2,3) - ceci est dû au composant nitrate du nicorandil.
alpha-bloquants
- Bien que les inhibiteurs de la PDE5 soient sûrs avec la plupart des agents antihypertenseurs, la coadministration avec des nitrates ou des alpha-bloquants présente un risque d'hypotension sévère (4,5).
- tous les alpha-bloquants peuvent provoquer une vasodilatation et une hypotension orthostatique, et la coadministration avec les PDE5I augmente le risque d'une baisse cliniquement significative de la PA (5)
- ce n'est qu'une fois que les patients sont sous traitement alpha-bloquant stable que les PDE5I doivent être introduits, en commençant par une faible dose (5).
Il convient d'orienter le patient vers un spécialiste en cas de MCV grave rendant l'activité sexuelle dangereuse ou dans une situation où l'utilisation d'inhibiteurs de la PDE5 est contre-indiquée (6).
- d'un point de vue thérapeutique, les injections intracaverneuses de PGE1 (alprostadil) sont efficaces et sûres en seconde intention dans le traitement de la dysfonction érectile dans la population cardiaque, quelle qu'en soit l'origine. Aucune interaction médicamenteuse avec les différents traitements utilisés en cardiologie, notamment les dérivés nitrés, n'a été rapportée.
- les autres options thérapeutiques comprennent les dispositifs d'aspiration, l'insertion d'alprostadil transurétral (MUSE), l'alprostadil intracaverneux (Caverjet).
Remarques :
- les dérivés nitrés sont contre-indiqués dans les 24 heures suivant l'administration de sildénafil et de vardénafil et dans les 48 heures suivant l'administration de tadalafil. Ce n'est qu'une fois que les patients sont sous traitement alpha-bloquant stable que les PDE5I doivent être initiés, en commençant par une faible dose de
- les inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4, y compris l'érythromycine, la clarithromycine, le kétoconazole, l'itraconazole et les inhibiteurs de la protéase du VIH, augmentent les concentrations plasmatiques des PDE5I. Les interactions médicamenteuses des PDE5I peuvent entraîner une hypotension potentiellement mortelle chez les patients souffrant d'une maladie cardiaque coexistante nécessitant des nitrates ou des alpha-bloquants (5).
- les alpha-bloquants "urosélectifs" (tamsulosine, alfuzosine) inhibent de préférence les récepteurs alpha 1A et alpha 1D qui se trouvent principalement dans la prostate et sont bénéfiques pour les patients souffrant d'hypertrophie bénigne de la prostate. D'autres alpha-bloquants (térazosine) sont moins sélectifs et certains (doxazosine) sont utilisés en troisième intention dans le traitement de l'hypertension en raison de leur plus grande affinité pour les récepteurs alpha -1B, qui sont abondants dans le système vasculaire périphérique (5).
Référence :
- CSM/MCA. Current Problems in Pharmacovigilance 1999 ; 25:16.
- British Heart Foundation (factfile 6/2005).Drugs and Erectile Dysfunction.
- Prescriber (2003), 14 (20), 28-31.
- Schwartz BG, Kloner RA. Clinical cardiology : physician update : erectile dysfunction and cardiovascular disease. Circulation. 2011 Jan 4;123(1):98-101.
- Scheartz BG, Kloner RA. Interactions médicamenteuses avec les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 utilisés pour le traitement de la dysfonction érectile ou de l'hypertension pulmonaire. Circulation. 2010 Jul 6;122(1):88-95
- NHS Camden (consulté le 25/9/12). Patient Pathway : Erectile Dysfunction.