Traitement pharmacologique du sevrage alcoolique

Des médicaments sont nécessaires pour remplacer l'alcool pendant le sevrage afin de prévenir le délire et les crises d'épilepsie :

• chlordiazépoxide
  • Le chlordiazépoxide est le médicament de choix (1). Le diazépam est une alternative
  • le chlordiazépoxide est la benzodiazépine préférée pour la désintoxication en milieu communautaire en raison de sa longue demi-vie et aussi parce qu'il y a moins de risque de "détournement" vers la scène des drogues illicites (2) - le diazépam est souvent une drogue d'abus.

La délivrance doit être quotidienne, ou impliquer le soutien des membres de la famille pour éviter tout risque de mésusage ou de surdosage. Confirmer l'abstinence en vérifiant la présence d'alcool dans l'haleine ou en utilisant un test salivaire ou un alcootest pendant trois ou quatre jours.

si possible, voir le patient tous les jours pendant les cinq premiers jours et à nouveau après la fin de la désintoxication. Ces consultations ne doivent pas nécessairement être longues, mais elles permettront de détecter rapidement les complications et d'encourager le patient à poursuivre son traitement. En général, le patient s'améliore sensiblement au fur et à mesure que la désintoxication progresse.

en cas de maladie hépatique importante, le métabolisme du diazépam et du chlordiazépoxide est altéré et il peut être nécessaire d'envisager une benzodiazépine qui n'est pas métabolisée par le foie, par exemple l'oxazépam.

un autre régime de désintoxication au chlordiazépoxide sur une période plus longue (et qui tient également compte d'un arrêt progressif de la consommation d'alcool) est présenté dans le menu d'articles liés ci-dessous.

• le chlorméthiazole est recommandé comme médicament de deuxième intention pour les patients hospitalisés et n'est pas recommandé pour la désintoxication en ambulatoire.
  
  
• l'halopéridol est le médicament antipsychotique de choix :
  • l'halopéridol doit être réservé à l'hallucinose aiguë, il doit être utilisé avec prudence et revu régulièrement
  • noter que les médicaments antipsychotiques peuvent augmenter le risque de crises et sont essentiellement indiqués dans le traitement du delirium tremens chez les patients ayant des antécédents de délires ou d'hallucinations pendant le sevrage alcoolique - ces patients doivent être orientés vers des services spécialisés (2).
    
    
• l'encéphalopathie aiguë de Wernicke ou la psychose de Korsakoff, confirmée ou imminente, nécessite un traitement par une préparation multivitaminée.
  
  
• thiamine orale et suppléments de vitamines B et C
  • dans les cas de dépendance légère à modérée à l'alcool, la thiamine orale (100 mg trois fois par jour) avec le complexe de vitamine B (un comprimé trois fois par jour) et l'acide ascorbique (500 mg une fois par jour) devrait fournir un remplacement adéquat (2)
  • si un patient est mal nourri ou présente des signes de négligence de soi et des symptômes de neuropathie périphérique, une supplémentation vitaminique parentale avec Pabrinex im (vitamines B et C) pendant trois à cinq jours, suivie d'une supplémentation vitaminique orale, est conseillée (2)
  • en cas de syndrome de Wernicke-Korsakoff - confusion, ataxie, ophtalmoplégie, nystagmus, troubles de la mémoire, hypotension et hypothermie - les patients nécessitent un traitement spécialisé par Pabrinex iv pendant cinq jours ou plus jusqu'à ce qu'une amélioration soit observée (2).
    
    
• les crises de sevrage (3) :
  • pour les personnes souffrant de crises de sevrage de l'alcool, envisager de proposer une benzodiazépine à action rapide (telle que le lorazépam) afin de réduire la probabilité de nouvelles crises
  • ne pas proposer de phénytoïne pour traiter les crises de sevrage alcoolique.

Remarques :

• NICE suggère (3) de proposer un traitement médicamenteux pour les symptômes du sevrage alcoolique aigu, comme suit :
  • envisager de proposer une benzodiazépine ou carbamazépine
  • Le chlorméthiazole peut être proposé en remplacement d'une benzodiazépine ou d'une carbamazépine. Cependant, il doit être utilisé avec prudence, uniquement en milieu hospitalier et conformément au résumé des caractéristiques du produit (RCP).
  • NICE suggère (3,4)
    • régimes médicamenteux pour le sevrage assisté
      • lors de la mise en œuvre de programmes de sevrage assisté dans la communauté, utiliser des schémas médicamenteux à dose fixe
      • les schémas médicamenteux à doses fixes ou déclenchés par les symptômes peuvent être utilisés dans les programmes de sevrage assisté en milieu hospitalier ou résidentiel. Si un régime déclenché par les symptômes est utilisé, tout le personnel doit être compétent pour surveiller efficacement les symptômes et l'unité doit disposer de ressources suffisantes pour lui permettre de le faire fréquemment et en toute sécurité.
      • prescrire et administrer des médicaments pour le sevrage assisté dans le cadre d'un protocole clinique standard. Le médicament préféré pour le sevrage assisté est une benzodiazépine (chlordiazépoxide ou diazépam)
      • dans le cadre d'un régime à doses fixes, adapter la dose initiale de médicament à la gravité de la dépendance à l'alcool et/ou à la consommation quotidienne régulière d'alcool
        • en cas de dépendance sévère à l'alcool, des doses plus élevées seront nécessaires pour contrôler correctement le sevrage et devront être prescrites conformément au RCP. Assurez-vous d'une surveillance adéquate en cas d'administration de doses élevées. Réduire progressivement la dose de benzodiazépine sur une période de 7 à 10 jours afin d'éviter la réapparition du sevrage alcoolique.
      • une approche déclenchée par les symptômes consiste à adapter le régime médicamenteux en fonction de la gravité du sevrage et des complications éventuelles
        • l'usager est surveillé régulièrement et la pharmacothérapie ne se poursuit que tant que l'usager présente des symptômes de sevrage
      • lors de la prise en charge du sevrage alcoolique dans la communauté, éviter de donner aux personnes qui font un usage abusif de l'alcool de grandes quantités de médicaments à emporter chez elles, afin d'éviter les surdoses ou les détournements. Prescrire une distribution échelonnée, en ne fournissant pas plus de deux jours de médicaments à la fois.
      • dans le cadre d'un programme de sevrage assisté basé dans la communauté, surveiller l'utilisateur du service tous les deux jours pendant le sevrage assisté. Un membre de la famille ou un soignant doit de préférence superviser l'administration des médicaments. Ajuster la dose en cas de symptômes de sevrage graves ou de sédation excessive.
      • dne pas proposer de clométhiazole pour le sevrage assisté dans la communauté en raison du risque d'overdose, et
      • être conscient que les doses de benzodiazépines peuvent devoir être réduites pour les enfants et les jeunes, les personnes âgées et les personnes souffrant d'insuffisance hépatique.
        • si des benzodiazépines sont utilisées chez des personnes souffrant d'insuffisance hépatique, il convient d'en choisir une dont le métabolisme hépatique est limité (par exemple, le lorazépam) ; commencez par une dose réduite et surveillez attentivement la fonction hépatique. Les benzodiazépines doivent être évitées chez les personnes souffrant d'une grave insuffisance hépatique.
          
          
  • prise en charge du delirium tremens
    • Chez les personnes atteintes de delirium tremens, proposer le lorazépam par voie orale comme traitement de première intention. Si les symptômes persistent ou si la médication orale est refusée, proposer du lorazépam ou de l'halopéridol par voie parentérale.

Référence :

1. Ministère de la santé (1999). Drug Misuse and Dependence - Guidelines on Clinical Management (Mésusage et dépendance aux drogues - Lignes directrices pour la prise en charge clinique).
2. Prescriber 2004 ; 15(12):16-25.
3. NICE (avril 2017).Troubles liés à l'utilisation de l'alcool : diagnostic et prise en charge des complications physiques.
4. NICE (février 2011). Troubles liés à l'utilisation de l'alcool - Diagnostic, évaluation et prise en charge de la consommation nocive d'alcool et de la dépendance à l'alcool.
5. http://www.websterplace.org/