Mise en place du traitement (lors du premier épisode)

Mise en place du traitement (premier épisode)

• orientation précoce
  • orienter d’urgence toutes les personnes présentant pour la première fois des symptômes psychotiques en médecine générale vers un service local de santé mentale de deuxième niveau ancré dans la communauté (services d’intervention précoce, équipe de gestion de crise et de prise en charge à domicile, ou équipe communautaire de santé mentale). Choisir l’équipe appropriée en fonction du stade et de la gravité de la maladie, ainsi que du contexte local
    • Une évaluation complète doit être réalisée en soins secondaires, y compris par un psychiatre
      • Un plan de prise en charge doit être établi par écrit pour la personne concernée dès que possible. Envoyez-en une copie au professionnel de santé de premier recours qui a orienté la personne ainsi qu’à la personne concernée
      • Un plan de crise doit être intégré au plan de prise en charge, sur la base d’une évaluation complète des risques
        • les rôles des soins primaires et secondaires doivent être définis dans le plan de crise et inclure les principaux interlocuteurs cliniques en cas d’urgence ou de crise imminente
• Services d’intervention précoce
  • Traitement précoce
    • Si un médecin généraliste doit prescrire un traitement antipsychotique, il doit avoir de l’expérience dans le traitement et la prise en charge de la schizophrénie

Auparavant, le traitement médicamenteux reposait sur des antipsychotiques typiques :

• le traitement médicamenteux de choix appartenait au groupe des phénothiazines, par exemple la chlorpromazine administrée à des doses de 25 mg trois fois par jour ; ajustées en fonction de la gravité et de la réponse, jusqu’à une dose d’entretien habituelle comprise entre 75 mg et 300 mg par jour (mais une dose pouvant aller jusqu’à 1 g par jour peut être nécessaire en cas de psychose). En cas d’apparition d’effets extrapyramidaux, un médicament antiparkinsonien pouvait être prescrit, par exemple la procyclidine. Une fois l’état mental stabilisé (ou dès le début chez les patients les moins perturbés), des doses plus faibles de neuroleptiques par voie orale étaient appropriées. D’autres phénothiazines pouvaient être utilisées, par exemple :
  • la trifluopérazine — par exemple, 5 mg deux fois par jour — qui est également moins sédative que la chlorpromazine et est généralement utilisée pour les hallucinations et les délires florides non associés à des troubles psychomoteurs
  • la thioridazine – son utilisation devrait désormais être réservée au traitement de deuxième intention de la schizophrénie chez l’adulte (1) – ce qui tient compte de sa cardiotoxicité, rare mais grave (allongement de l’intervalle QT, arythmies ventriculaires)

En 2002 (2), le NICE avait déclaré que les antipsychotiques atypiques devaient être privilégiés par rapport aux antipsychotiques typiques, mais il ne fait plus cette affirmation aujourd’hui (3)

• utilisation de médicaments antipsychotiques par voie orale (3)
  • des antipsychotiques par voie orale devraient être proposés aux personnes chez lesquelles une schizophrénie vient d’être diagnostiquée
  • des informations doivent être fournies sur les bénéfices et les effets indésirables de chaque antipsychotique, et celles-ci doivent être discutées avec le patient
  • le choix de l’antipsychotique doit se faire en collaboration avec l’usager du service et, le cas échéant, avec son aidant.
    • lors du choix du médicament le plus adapté, il convient de prendre en compte le risque relatif de chaque antipsychotique de provoquer des effets indésirables extrapyramidaux (tels que l’akathisie), des effets indésirables métaboliques (tels que la prise de poids) et d’autres effets indésirables (y compris des expériences subjectives désagréables)
    • un traitement antipsychotique combiné régulier ne doit pas être instauré, sauf pour de courtes périodes (par exemple, lors d’un changement de traitement)
  • Avant d’instaurer un traitement antipsychotique, un électrocardiogramme (ECG) doit être proposé si :
    • cela est spécifié dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP)
    • l’examen physique révèle un risque cardiovasculaire spécifique (tel qu’un diagnostic d’hypertension artérielle)
    • le patient présente des antécédents personnels de maladie cardiovasculaire, ou
    • le patient est admis en hospitalisation
  • lors de l’utilisation d’un traitement antipsychotique, considérer ce traitement comme un essai thérapeutique individuel :
    • noter les indications, les bénéfices et risques attendus, ainsi que le délai prévu pour l'apparition d'une évolution des symptômes et des effets indésirables
    • commencer par une dose située dans la partie inférieure de la fourchette autorisée et augmenter progressivement la posologie dans les limites de la fourchette indiquée dans le British National Formulary (BNF) ou le résumé des caractéristiques du produit (RCP)
    • justifier et consigner les raisons justifiant des posologies en dehors de la fourchette spécifiée dans le BNF ou le RCP
    • surveiller et consigner régulièrement et systématiquement les éléments suivants tout au long du traitement, mais en particulier pendant l’ajustement posologique :
      • l’efficacité, y compris les changements au niveau des symptômes et du comportement
      • les effets indésirables du traitement, en tenant compte du chevauchement avec certaines caractéristiques cliniques de la schizophrénie
      • l'observance
      • la santé physique
    • les raisons justifiant la poursuite, la modification ou l'arrêt du traitement médicamenteux, ainsi que les effets de ces changements, doivent être consignés
    • procéder à un essai du traitement à la posologie optimale pendant 4 à 6 semaines
  • le clinicien doit également discuter avec le bénéficiaire du service, et avec l’aidant le cas échéant :
    • toute thérapie non prescrite (y compris les thérapies complémentaires) que le bénéficiaire souhaite suivre
    • la consommation d’alcool, de tabac, de médicaments sur ordonnance et en vente libre, ainsi que de drogues illicites. Discuter de leur interférence potentielle avec les effets des médicaments prescrits et des traitements psychologiques. Discuter de la sécurité et de l’efficacité des thérapies non prescrites
  • Le NICE précise (3) :
    • ne pas administrer de doses élevées et répétées d’un antipsychotique, ni augmenter rapidement la posologie sur une courte période (« neuroleptisation rapide ») pour traiter un épisode psychotique aigu
  • le bénéficiaire doit être averti d’un risque de réaction cutanée photosensible avec la chlorpromazine et il convient de lui conseiller d’utiliser un écran solaire si nécessaire
• Interventions psychologiques
  • une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) doit être proposée à toutes les personnes atteintes de schizophrénie
    • Elle peut être mise en place soit pendant la phase aiguë, soit ultérieurement, y compris en milieu hospitalier
  • Une intervention familiale doit être proposée à toutes les familles des personnes atteintes de schizophrénie qui vivent avec le patient ou sont en contact étroit avec lui
    • Elle peut être mise en place soit pendant la phase aiguë, soit ultérieurement, y compris en milieu hospitalier

Référence :

• 1. Message du professeur Alasdair Breckenridge, président du Comité sur la sécurité des médicaments, « Thioridazine : indications restreintes et nouvelles mises en garde concernant la cardiotoxicité », 11/12/00.
• 2. NICE (mai 2002). Recommandations sur l’utilisation des antipsychotiques de nouvelle génération (atypiques) pour le traitement de la schizophrénie
• 3. NICE (février 2014). Psychose et schizophrénie chez l’adulte : prévention et prise en charge (mis à jour en septembre 2026).