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Sevrage des benzodiazépines hypnotiques

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Dernière modification le 28 janv. 2022. Dernière vérification le 12 févr. 2022

l'utilisation régulière d'hypnotiques à base de benzodiazépines (par ex. témazépam, nitrazépam) entraîne rapidement une tolérance - les patients peuvent signaler une efficacité continue avec l'utilisation d'hypnotiques à base de benzodiazépines, mais cela est probablement dû à l'insomnie de rebond qui se produit si l'on arrête l'hynotique (1).
les effets indésirables associés à l'utilisation des benzodiazépines hypnotiques (auxquels les personnes âgées sont les plus vulnérables) comprennent la confusion, la sédation, l'augmentation des risques de chutes et des fractures qui en découlent (1)
le sevrage d'un benzodiazépine hypnotique doit faire l'objet d'un accord entre le clinicien et le patient - les patients ne doivent jamais être forcés ou menacés (1)
le changement de benzodiazépines peut être avantageux pour diverses raisons, par exemple pour un médicament ayant une demi-vie plus longue avant l'arrêt ou en cas de non-disponibilité d'une benzodiazépine spécifique (2)
- avec les benzodiazépines à action relativement courte telles que l'alprazolam et le lorazépam, il n'est pas possible d'obtenir une diminution régulière des concentrations sanguines et tissulaires pendant le sevrage des benzodiazépines
  - ces médicaments sont éliminés assez rapidement, de sorte que les concentrations fluctuent avec des pics et des creux entre chaque dose
  - il est nécessaire de prendre les comprimés plusieurs fois par jour et de nombreuses personnes ressentent un "mini-sevrage", parfois un état de manque, entre chaque prise
  - pour les personnes sevrant de ces médicaments puissants et à courte durée d'action, il a été conseillé de passer à une dose équivalente d'une benzodiazépine à longue demi-vie telle que le diazépam.
    - le diazépam est disponible en comprimés de 2 mg qui peuvent être divisés par deux pour donner des doses de 1 mg, ce qui permet de réduire la dose par étapes de 1 mg toutes les 1 à 4 semaines ou plus.
    - le fabricant ne dispose d'aucune donnée de sécurité ou d'efficacité pour étayer l'utilisation des comprimés de 2 mg de diazépam divisés en deux ; il s'agirait donc d'une utilisation du produit hors autorisation de mise sur le marché.
- des précautions supplémentaires s'appliquent aux patients souffrant de dysfonctionnement hépatique, car le diazépam et d'autres médicaments à action prolongée peuvent s'accumuler jusqu'à atteindre des niveaux toxiques
  - le passage au diazépam peut ne pas être approprié dans ce groupe de patients
  - une insuffisance rénale ou hépatique concomitante doit être prise en considération lors de la prescription de toutes les benzodiazépines.
Le tableau ci-dessous résume les doses équivalentes approximatives de benzodiazépines orales autorisées au Royaume-Uni (2).
- Les chiffres inclus dans ce tableau ne sont pas exacts pour des raisons telles que la variabilité entre les patients, les différentes demi-vies et les différentes propriétés sédatives.
- les informations doivent être interprétées à l'aide de connaissances cliniques et pharmaceutiques et appliquées avec prudence, les doses étant titrées en fonction de la réponse du patient.

Médicament	BNF	Directives de Maudsley	Directives britanniques (3)	Directives du NHS Specialist Pharmacy Service du Royaume-Uni (4)
Diazépam	5 mg	5mg	5mg
Alprazolam	250 microgrammes		250 microgrammes
Chlordiazépoxide	12,5 mg	12,5 mg	12,5 - 15 mg	La dose de 12,5 mg de chlordiazépoxide est approximativement équivalente à celle de 5 mg de diazépam. Le chlordiazépoxide est utilisé à court terme en cas d'anxiété grave, de spasmes musculaires et de sevrage alcoolique. La dose journalière est généralement administrée en 3 ou 4 doses divisées.
Clobazam	10 mg		10 mg	Le clobazam 10 mg est approximativement équivalent au diazépam 5 mg. Le clobazam est utilisé à court terme pour traiter l'anxiété sévère et comme thérapie d'appoint dans la psychose, la schizophrénie et l'épilepsie. La dose quotidienne peut être administrée en deux fois ou en une seule fois le soir. Les doses supérieures à 30 mg doivent être administrées en doses fractionnées.
Clonazépam*	250 microgrammes	250 microgrammes	250 microgrammes	Le clonazépam 250 microgrammes équivaut approximativement à 5 mg de diazépam. Le clonazépam est utilisé pour le traitement de l'épilepsie. La dose peut être administrée en une seule fois le soir ou en 3 ou 4 doses fractionnées.
Flurazépam	7,5 - 15 mg		7.5 -15mg	Le flurazépam 7,5 mg à 15 mg est approximativement équivalent au diazépam 5 mg. Le flurazépam est utilisé à court terme pour le traitement de l'insomnie. La dose est prise au moment du coucher.
Loprazolam	0,5 à 1 mg		0,5 -1mg	Le loprazolam, dont la dose est comprise entre 500 microgrammes et 1 mg, équivaut approximativement à 5 mg de diazépam. Le loprazolam est utilisé à court terme pour le traitement de l'insomnie. La dose est prise au coucher.
Lorazépam	500 microgrammes	500 microgrammes	500 microgrammes	Lorazepam 500 microgrammes équivaut approximativement à 5 mg de diazépam. Le lorazépam est utilisé à court terme en cas d'anxiété sévère, d'insomnie associée et comme prémédication. La dose est prise en deux fois (pour l'anxiété) ou la nuit (pour l'insomnie). Lorsqu'il est utilisé comme prémédication avant une chirurgie dentaire ou générale, la dose est prise la veille de l'opération et une seconde dose une à deux heures avant l'intervention.
Lormétazépam	0,5 -1mg	0,5 -1mg	0,5 -1mg	Le lormétazépam, dont la dose est comprise entre 500 microgrammes et 1 mg, équivaut approximativement à 5 mg de diazépam. Le lormétazépam est utilisé à court terme pour le traitement de l'insomnie. La dose est prise au coucher.
Nitrazépam	5 mg	5mg	5 mg	Le nitrazépam 5 mg est approximativement équivalent au diazépam 5 mg. Le nitrazépam est utilisé à court terme pour le traitement de l'insomnie. La dose est prise au coucher.
Oxazépam	10 mg	10 mg	10 -15mg	Oxazepam 10mg est approximativement équivalent à diazepam 5mg. L'oxazépam est utilisé à court terme en cas d'anxiété grave et d'insomnie associée. La dose est prise en trois ou quatre fois (pour l'anxiété) ou au coucher (pour l'insomnie).
Témazépam	10 mg	10 mg	10 mg	Le témazépam 10 mg est approximativement équivalent au diazépam 5 mg. Le témazépam est utilisé à court terme pour le traitement de l'insomnie et comme prémédication avant des interventions chirurgicales mineures et des examens. La dose est prise au coucher (pour l'insomnie) ou une demi-heure à une heure avant l'intervention (comme prémédication).

La variabilité entre les patients et les différentes demi-vies font que les chiffres ne peuvent jamais être exacts et doivent être interprétés en fonction des connaissances cliniques et pharmaceutiques.

* wien qu'il y ait un large consensus dans la littérature sur les doses équivalentes de benzodiazépines, le clonazépam a une large gamme d'équivalence rapportée et une attention particulière est nécessaire avec ce médicament.

exemple de programme de sevrage pour un patient sous nitrazépam 10mg nocte (1)
- semaine 1 - nitrazépam 5 mg, diazépam 5 mg
- semaine 2 - arrêt du nitrazépam, diazépam 10mg
- semaine 4 - diazépam 9 mg
- semaine 6 - diazépam 8 mg
- continuer à réduire la dose de diazépam de 1 mg tous les quinze jours - la réduction de la dose peut être plus lente si nécessaire.
exemple de programme de sevrage pour un patient sous témazépam 20mg nocte (1)
- semaine 1 - 10 mg de témazépam, 5 mg de diazépam
- semaine 2 - arrêt du témazépam, diazépam 10 mg
- semaine 4 - diazépam 9 mg
- semaine 6 - diazépam 8 mg
- continuer à réduire la dose de diazépam de 1 mg tous les quinze jours - la réduction de la dose peut être plus lente si nécessaire.

Insuffisance hépatique et rénale

Une insuffisance rénale ou hépatique concomitante doit être prise en considération lors de la prescription de benzodiazépines. Des précautions supplémentaires s'appliquent aux patients souffrant de dysfonctionnement hépatique, car le diazépam et d'autres benzodiazépines à action prolongée peuvent s'accumuler jusqu'à atteindre des niveaux toxiques. Par exemple, le passage au diazépam peut ne pas être approprié dans ce groupe de patients.
chez les patients souffrant d'insuffisance rénale, la sensibilité cérébrale aux benzodiazépines est accrue, de sorte que des doses plus faibles peuvent être nécessaires.
se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) de chaque benzodiazépine pour des conseils de dosage en cas d'administration à des patients souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique.

Notes (5) :

médicaments Z approximatifs équivalant à 5 mg de diazépam
- zaleplon 10mg
- zopiclone 7,5 mg
- zolpidem 10 mg

Référence :

(1) Pulse 2004 ; 64 (10) : 50-3.
(2) http://www.rcgp.org.uk/NHS Specialist Pharmacy Service.Equivalent doses of oral benzodiazepines (Accédé le 8 juillet 2021)
(3) Groupe de travail d'experts indépendants. Drug misuse and dependence : UK guidelines on clinical management. Update 2017 Londres : Department of Health. Accessible via https://www.gov.uk/government/publications/drug-misuse-and-dependence-uk-guidelines-on-clinical-management (Accédé le 8 juillet 2021)
(4) NHS Specialist Pharmacy Service (janvier 2022). Choosing an equivalent dose of oral benzodiazepine (Choisir une dose équivalente de benzodiazépine orale)
(5) RCGP (2007). Drug misuse and dependence : UK guidelines on clinical management

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