Allopurinol dans la goutte chronique

L'allopurinol est le médicament le plus largement prescrit pour la prophylaxie de la goutte au Royaume-Uni.

• L'allopurinol est le traitement de première intention recommandé pour abaisser le taux d'urate. Il doit être commencé à faible dose (50-100 mg par jour) et la dose doit être augmentée par paliers de 100 mg toutes les 4 semaines environ jusqu'à ce que l'objectif de sUA (acide urique sérique) soit atteint (dose maximale de 900 mg).
  • chez les patients souffrant d'insuffisance rénale, des paliers plus petits (50 mg) doivent être utilisés et la dose maximale sera plus faible, mais les niveaux cibles d'urate doivent être les mêmes
• le fébuxostat peut être utilisé comme inhibiteur de la xanthine oxydase de seconde intention chez les patients qui ne tolèrent pas l'allopurinol ou dont l'insuffisance rénale empêche une augmentation de la dose d'allopurinol suffisante pour atteindre l'objectif thérapeutique.
  • commencer par une dose de 80 mg par jour et, si nécessaire, augmenter après 4 semaines à 120 mg par jour, pour atteindre l'objectif thérapeutique
• la colchicine 0,5 mg bd ou od doit être envisagée comme prophylaxie contre les crises aiguës résultant de l'initiation ou de l'augmentation de la dose d'une ULT et poursuivie jusqu'à 6 mois
  • chez les patients qui ne tolèrent pas la colchicine, un AINS à faible dose ou un coxib, avec une gastroprotection, peut être utilisé comme alternative, à condition qu'il n'y ait pas de contre-indications.

Remarques :

• l'instauration d'un traitement prophylactique peut provoquer une crise de goutte aiguë et il convient donc d'administrer un AINS ou de la colchicine en même temps pendant au moins les 3 premiers mois.
  • en ce qui concerne la colchicine :
    • il existe des preuves que les patients qui commencent à prendre de l'allopurinol pour une arthrite goutteuse chronique prouvée par des cristaux tout en recevant de la colchicine à raison de 0,6 mg par jour réduisent la fréquence et la gravité des poussées aiguës, et réduisent la probabilité de poussées récurrentes. Le traitement des patients par la colchicine lors de l'instauration d'un traitement par l'allopurinol pendant 6 mois est soutenu (2).
• le traitement prophylactique ne doit pas être instauré au cours d'une crise aiguë car il peut prolonger les symptômes
• si une crise aiguë survient pendant le traitement prophylactique, celui-ci doit être poursuivi à la même dose pendant que la crise aiguë est traitée par un AINS ou de la colchicine.
• dose maximale d'allopurinol (3)
  • Au Royaume-Uni, la dose maximale d'allopurinol est de 900 mg par jour. Toutefois, la dose maximale autorisée d'allopurinol est plus faible en cas d'insuffisance rénale, déterminée par le degré d'insuffisance. En cas d'insuffisance rénale sévère, l'allopurinol doit être commencé à la dose la plus faible de 50 mg par jour et augmenté par paliers de 50 mg. L'ULT est généralement considérée comme étant à vie. Les taux d'urate sérique doivent être contrôlés chaque année une fois que les taux cibles ont été atteints.
• en comparant l'allopurinol et le fébuxostat (4) :
  • l'allopurinol et le fébuxostat ont permis d'atteindre les objectifs en matière d'urate sérique chez les patients atteints de goutte ; l'allopurinol n'était pas inférieur au fébuxostat pour ce qui est du contrôle des poussées. Des résultats similaires ont été observés chez les participants atteints d'une maladie rénale chronique de stade 3

Le résumé des caractéristiques du produit doit être consulté avant de prescrire ce médicament.

Référence :

1. Hui M et al. pour le British Society for Rheumatology Standards, Audit and Guidelines Working Group, The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout, Rheumatology (2017), 56 (7) : 1056-1059, https://doi.org/10.1093/rheumatology/kex150
2. Borstad GC et al. Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. J. Rhuematol 2004;31:2429-32.
3. Arthritis Research UK (2011). Hands On (9) - goutte : présentation et prise en charge en soins primaires.
4. O'Dell JR et al.Comparative Effectiveness of Allopurinol and Febuxostat in Gout Management NEJM Evid 2022 ; 1 (3) DOI :https://doi.org/10.1056/EVIDoa2100028