Médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie

Chez les patients naïfs de DMARD, indépendamment de l'ajout de glucocorticoïdes, il convient d'utiliser un DMARD conventionnel en monothérapie ou en association avec d'autres DMARD conventionnels

Les rhumatologues doivent administrer du méthotrexate (MTX) ou une thérapie combinée de MTX avec d'autres DMARD synthétiques conventionnels.

Parmi les DMARD, le MTX est considéré comme le médicament de référence et, sauf contre-indication, il doit faire partie de la première stratégie de traitement chez les patients présentant un risque de persistance de la maladie (2).

• en cas de contre-indication au MTX (ou d'intolérance précoce), la sulfasalazine ou le léflunomide doivent être envisagés dans le cadre de la (première) stratégie de traitement (1).

L'azathioprine, le cyclophosphamide et la ciclosporine ont également un effet modificateur de la maladie. Cependant, ils sont généralement réservés aux personnes qui ne répondent pas aux autres DMARD, en raison du risque d'effets indésirables graves.

Certaines données montrent l'efficacité de la minocycline dans la PR. Cependant, la minocycline n'est pas autorisée pour le traitement de la PR au Royaume-Uni et n'est pas utilisée en routine.

Le léflunomide est un nouvel ARMM qui semble être aussi efficace que le méthotrexate ou la sulfasalazine pour améliorer l'inflammation et la fonction. Cependant, ses effets à long terme ne sont pas clairs
Lignes directrices du NICE sur l'introduction et le retrait des DMARD (3) :

• pour les adultes souffrant d'une PR active nouvellement diagnostiquée :
  • proposer un traitement de première intention par un antirhumatismal modificateur de la maladie (ARMM) conventionnel en monothérapie en utilisant le méthotrexate, le léflunomide ou la sulfasalazine par voie orale dès que possible et, idéalement, dans les 3 mois suivant l'apparition de symptômes persistants.
  • envisager l'hydroxychloroquine comme traitement de première intention en remplacement du méthotrexate, du léflunomide ou de la sulfasalazine par voie orale en cas de maladie légère ou palindromique.
  • augmenter la dose en fonction de la tolérance.
• envisager un traitement de transition de courte durée avec des glucocorticoïdes (par voie orale, intramusculaire ou intra-articulaire) lors de l'instauration d'un nouveau cDMARD.
• réponse insuffisante aux DMARD conventionnels, envisager des DMARD biologiques (3)

Chez les patients ne répondant pas suffisamment au MTX et/ou aux autres stratégies DMARD conventionnelles, avec ou sans glucocorticoïdes, les DMARD biologiques (inhibiteurs du TNF, abatacept ou tocilizumab et, dans certaines circonstances, rituximab) doivent être commencés avec le MTX (1).

A noter :

• il existe des preuves qu'un traitement très précoce par infliximab en plus du méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde précoce de mauvais pronostic réduit les signes de synovite et de lésions à l'imagerie par résonance magnétique, avec un bénéfice durable après l'arrêt de l'infliximab (1).

Référence :

1. Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs : 2013 update. Ann Rheum Dis. 2014;73(3):492-509.
2. Combe B et al. Mise à jour 2016 des recommandations de l'EULAR pour la gestion de l'arthrite précoce. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):948-959.
3. Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) 2018. Polyarthrite rhumatoïde chez l'adulte : prise en charge.