Jusqu'à 70 % des patients atteints de cancer sont essoufflés au cours des six semaines précédant leur décès, et ce pourcentage peut être plus élevé chez les patients atteints de cancer du poumon en raison de la présence d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Jusqu'à 40 % des patients souffrant d'insuffisance cardiaque sont essoufflés dans les six mois précédant leur décès, et cette proportion passe à 65 % dans les trois jours précédant le décès.
L'essoufflement est presque universel chez les patients atteints d'une BPCO plus que légère. À un stade très avancé de la maladie, un traitement pharmacologique spécifique visant une pathologie pulmonaire particulière (par exemple, les bronchodilatateurs pour le bronchospasme) peut avoir un succès limité et des mesures plus générales de contrôle des symptômes sont souvent nécessaires.
L'utilisation d'opioïdes à faible dose, titrés avec précaution, peut aider à soulager la sensation d'essoufflement chez les patients souffrant de pathologies pulmonaires, d'insuffisance cardiaque et de cancer.
L'oxygénothérapie ne doit pas être utilisée de manière systématique - elle peut être bénéfique pour les symptômes si l'on sait que le patient est hypoxique. L'utilisation d'un ventilateur ou d'un autre courant d'air peut être tout aussi efficace que l'oxygène.
Les interventions non médicamenteuses peuvent aider les patients à gérer leurs symptômes. Toutefois, à un stade avancé de la maladie, les patients peuvent souvent avoir besoin d'opioïdes et/ou de benzodiazépines. Ces médicaments peuvent être administrés par différentes voies, par exemple par voie orale, par voie sublinguale (lorazépam), par perfusion sous-cutanée continue au moyen d'un pousse-seringue ou par dose bolus PRN (sous-cutanée ou, dans des circonstances exceptionnelles, par voie intraveineuse).
ÉVALUATION DU PATIENT ESSOUFFLÉ
- déterminer le diagnostic correct
- prendre en compte tout autre facteur contributif, par exemple dysrythmie, anémie
- Y a-t-il quelque chose qui peut être corrigé ou traité ? Demander conseil en cas de doute
- envisager l'utilisation de l'oxymétrie, si elle est disponible, pour déterminer si l'oxygénothérapie est susceptible d'être bénéfique (c'est-à-dire si la saturation en oxygène est inférieure à 90 %)
- prendre en compte les facteurs psychologiques, en particulier l'anxiété et la peur de s'étouffer ou de suffoquer
- décider de la prise en charge optimale
- n'envisager que les examens susceptibles d'entraîner une modification de la prise en charge clinique.
PRISE EN CHARGE DE L'ESSOUFFLEMENT
Mesures générales (non médicamenteuses)
- explication de la cause/réassurance
- attitude calme ; ventilateur ou fenêtre ouverte en cas de crise aiguë
- posture - idéalement droite et penchée vers l'avant si possible
- respiration diaphragmatique par les lèvres pincées ; techniques de visualisation pour encourager une phase expiratoire plus longue
- conseils nutritionnels (par exemple, petits repas fréquents, faciles à mâcher)
- entraînement à la relaxation et/ou thérapie complémentaire
- entraînement/équipement pour la conservation de l'énergie/le rythme
- traitement de la dépression et de l'anxiété, le cas échéant
- conseils sur les avantages
- encourager l'interaction sociale (par exemple, soutien d'un groupe de pairs, club Breathe Easy, gestion de l'essoufflement dans une unité de jour d'un centre de soins palliatifs).
Thérapies palliatives
Oxygène
- ne pas commencer systématiquement à administrer de l'oxygène pour gérer l'essoufflement. Ne proposer l'oxygénothérapie qu'aux personnes dont on sait ou dont on soupçonne cliniquement qu'elles présentent une hypoxémie symptomatique (1).
- la saturation en oxygène cible peut être utile à documenter
- valeur limitée si la saturation en oxygène est déjà >90% avant le début de l'oxygénothérapie
- un débit de 1 à 2 litres par minute est un débit habituel, sauf si les gaz du sang imposent un autre débit
- en soins palliatifs, une surveillance de routine des gaz du sang n'est généralement pas nécessaire, mais il convient d'utiliser l'oxygène avec prudence chez les patients connus pour retenir le CO2
- facteurs de risque de rétention de CO 2:-
- épisode antérieur de rétention de CO 2
- BPCO connue/autre pathologie pulmonaire
- longs antécédents de tabagisme
Médicaments non opioïdes
- bronchodilatateurs - par inhalateur / espaceur ou nébuliseur Arrêter en l'absence de bénéfice
- stéroïdes - surtout si un traitement antérieur a été bénéfique, par exemple pour l'asthme ou la BPCO. Les doses typiques sont de 30 à 40 mg de prednisolone par jour ou de 4 mg de dexaméthasone par jour.
- peut être envisagé en tant qu'essai thérapeutique chez les patients atteints de lymphangite (typiquement 16 mg de dexaméthasone par jour).
NICE suggère (1) :
- d'envisager la prise en charge de l'essoufflement par :
- un opioïde ou
- une benzodiazépine
- ou une combinaison d'un opioïde et d'une benzodiazépine.
Les benzodiazépines
- peuvent être utiles pour les patients souffrant d'une anxiété marquée associée à des épisodes d'essoufflement
- Lorazepam (comprimé bleu sécable) 0,5 mg par voie sublinguale 4-6 heures PRN ou Diazepam 2-5 mg o.n. régulièrement pour les patients souffrant d'une anxiété débilitante permanente.
Médicaments opioïdes
- peuvent soulager la sensation d'essoufflement. Ils sont surtout utiles en cas d'essoufflement au repos plutôt qu'à l'effort.
- plus de preuves de l'efficacité des opioïdes par rapport aux benzodiazépines dans le soulagement de l'essoufflement
- administrer comme un essai thérapeutique - surveiller les bénéfices et les effets secondaires. Augmenter lentement, si nécessaire, par paliers de 30 %.
- patients n'ayant jamais reçu d'opioïdes : - expliquer au patient que la morphine peut être un facteur de risque pour la santé.
- expliquer au patient que la morphine peut être utile pour soulager la sensation d'essoufflement
- prescrire de la morphine orale à libération immédiate (par exemple Oramorph ® ) 2,5-5 mg toutes les 4-6 heures et/ou PRN toutes les 2 heures
- patients sous opioïdes pour la douleur actuellement:- expliquer au patient que la morphine peut être utile pour soulager la sensation d'essoufflement
- expliquer au patient que la morphine peut également être utile pour soulager la sensation d'essoufflement
- certains patients peuvent trouver qu'une dose d'opioïde plus faible que leur dose actuelle d'analgésique de rupture est utile pour l'essoufflement, par exemple 25 % de la dose actuelle d'analgésique de rupture PRN
- des opioïdes à longue durée d'action peuvent être envisagés pour certains patients souffrant d'essoufflement continu (demander l'avis d'un spécialiste en soins palliatifs)
- des opioïdes alternatifs peuvent être envisagés chez certains patients qui ne tolèrent pas la morphine (demander l'avis d'un spécialiste des soins palliatifs)
- des doses plus faibles de morphine (par exemple Oramorph ®) de 1,25 à 2,5 mg toutes les 4 à 6 heures et/ou PRN toutes les 2 heures peuvent être plus appropriées chez les patients suivants :- les personnes âgées
- personnes âgées
- fragiles
- maladie pulmonaire grave
- insuffisance cardiaque
- insuffisance rénale
Référence :