Inhibiteurs de la COX-2 (absence d'activité antiplaquettaire)

• l'étude VIGOR a comparé la sécurité gastro-intestinale à long terme du rofecoxib 50 mg par jour à celle du naproxène 500 mg deux fois par jour chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Cette étude a montré que le taux d'événements gastro-intestinaux confirmés avec le rofecoxib était significativement plus faible qu'avec le naproxène : 2,1 événements pour 100 patients-années, contre 4,5 événements pour 100 patients-années. Cependant, le taux d'événements indésirables thrombotiques graves (par exemple, infarctus du myocarde) était significativement plus élevé chez les patients recevant le rofécoxib que chez les patients traités par le naproxène : 1,67 événement pour 100 années-patients contre 0,70 événement pour 100 années-patients.
  
  
• Les données disponibles suggèrent que les AINS inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (rofécoxib et célécoxib) n'ont pas d'activité antiplaquettaire, alors que certains AINS conventionnels peuvent avoir des effets antiplaquettaires, ce qui pourrait être bénéfique pour les patients présentant un risque d'accident ischémique (bien que l'équivalence thérapeutique avec l'aspirine n'ait pas été établie) (1)".

Il convient de noter que le fabricant du rofécoxib (Vioxx/VioxxAcute), un AINS sélectif de la COX-2, a procédé à un retrait volontaire à l'échelle mondiale. Ce retrait fait suite à de nouveaux résultats d'essais cliniques montrant un risque accru d'événements thrombotiques graves confirmés (y compris infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) par rapport au placebo, à la suite d'une utilisation à long terme (2).

Des conseils ont été donnés aux prescripteurs à la lumière des inquiétudes concernant la sécurité cardiovasculaire des inhibiteurs de la COX-2 (3)

• les patients traités par un inhibiteur de la COX-2 et souffrant d'une cardiopathie ischémique ou d'une maladie cérébrovasculaire établie doivent passer à d'autres traitements (non sélectifs de la COX-2) dès que cela s'avère possible
• pour tous les patients, les traitements alternatifs doivent être envisagés à la lumière d'une évaluation individuelle des risques et des bénéfices des inhibiteurs de la COX-2, en particulier des facteurs de risque cardiovasculaires, gastro-intestinaux et autres.
• il est rappelé aux prescripteurs que pour tous les AINS (y compris les inhibiteurs de la COX-2), il convient d'utiliser la dose efficace la plus faible, pendant la durée la plus courte possible
• pour les patients qui passent à un traitement chronique par AINS non sélectifs, il convient de prendre en considération la nécessité éventuelle d'un traitement gastro-protecteur.

Notes :

• le programme Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) n'a PAS montré de différence dans le risque de maladie cardiovasculaire thrombotique en comparant l'étoricoxib (inhibiteur de la COX-2) et le diclofénac (inhibiteur de la COX-1) (4)
• une méta-analyse (5) a révélé que les inhibiteurs sélectifs de la COX 2 sont associés à une augmentation modérée du risque d'événements vasculaires, de même que les régimes à forte dose d'ibuprofène et de diclofénac, mais que le naproxène à forte dose n'est pas associé à un tel excès.
• une revue du MeReC a déclaré que (6) :
  • les inhibiteurs hautement sélectifs de la COX-2 (par exemple célécoxib, étoricoxib, lumiracoxib), en tant que classe, sont associés à un faible excès de risque d'événements thrombotiques (environ trois pour 1000 utilisateurs traités pendant un an) par rapport à l'absence de traitement, et ils sont contre-indiqués pour les patients souffrant d'une maladie CV établie
  • les AINS traditionnels peuvent également être associés à un risque accru d'événements thrombotiques. Le diclofénac 150 mg/jour semble être associé à un excès de risque similaire à celui des inhibiteurs de la COX2, tandis que l'ibuprofène à faible dose (<=1200 mg/jour) et le naproxène 1000 mg/jour semblent être associés à un risque plus faible.
• risque résiduel après l'arrêt d'un inhibiteur de la COX2
  • chez les patients ayant des antécédents d'adénomes colorectaux, le rofecoxib, un inhibiteur de la COX2, a été associé à un risque accru d'événements cardiovasculaires >= 1 an après l'arrêt du traitement (7).

Référence :

• (1) Comité de sécurité des médicaments (2001), Current Problems in Pharmacovigilance, 27, 1-8.
• (2) Comité sur la sécurité des médicaments (30 septembre 2004). DOH Cascade.
• (3) Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (décembre 2004). Advice on the use of celecoxib and other selective cox-2 inhibitors in light of concerns about cardiovascular safety.
• (4) Cannon PC et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme : a randomised comparison. Lancet 2006;368:1771-1781.
• (5) Kearney PM et al. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis ? Méta-analyse d'essais randomisés. BMJ. 2006 Jun 3;332(7553):1302-8.
• (6) MeReC Extra 2007;30.
• (7) Baron JA et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib : final analysis of the APPROVe trial.Lancet. 2008 Nov 15;372(9651):1756-64