Prise en charge des infections urinaires chez l'homme

Le NICE suggère que (1) :

• d'envoyer l'urine de milieu de parcours pour culture et antibiogramme
• de proposer un traitement antibiotique immédiat
• d'envoyer le patient à l'hôpital s'il présente des symptômes ou des signes suggérant une maladie ou une affection plus grave (par exemple, une septicémie).
• en cas d'antécédents de fièvre ou de douleurs dorsales, le patient doit être suspecté de souffrir d'une infection urinaire haute et doit être traité comme une possible pyélonéphrite aiguë.
  
  
• choix de l'antibiotique 1,2:
  • premier choix 3
    • triméthoprime
      • 200 mg deux fois par jour pendant 7 jours
    • OU
      
      
    • nitrofurantoïne - si DFGe >=45 ml/minute 4
      • 100 mg à libération modifiée deux fois par jour pendant 7 jours
        
        
    • note dans le précédent guide du PHE (2),
      • le pivmecillinam 400 mg STAT puis 200 mg TDS pendant 1 semaine était un antibiotique alternatif de premier choix
      • toutefois, le NICE ne l'a pas recommandé comme antibiotique de premier choix pour une infection urinaire chez l'homme.
        
        
  • deuxième choix (pas d'amélioration des symptômes de l'infection urinaire avec le premier choix pris pendant au moins 48 heures ou lorsque le premier choix ne convient pas). 3
    
    
    
    • 1 voir le BNF pour l'utilisation et la posologie appropriées dans des populations spécifiques, par exemple l'insuffisance hépatique et l'insuffisance rénale.
    • 2 les doses données sont par voie orale en utilisant des médicaments à libération immédiate, sauf indication contraire.
    • 3 vérifier les résultats des cultures d'urine et de la sensibilité ainsi que les prescriptions d'antibiotiques antérieures et choisir les antibiotiques en conséquence.
    • 4 la nitrofurantoïne n'est pas recommandée pour les hommes chez qui l'on soupçonne une atteinte de la prostate, car il est peu probable qu'elle atteigne des niveaux thérapeutiques dans la prostate.
    • 5 peut être utilisé avec prudence si le DFGe est compris entre 30 et 44 ml/minute pour traiter les infections urinaires basses non compliquées causées par des bactéries multirésistantes suspectées ou prouvées, et uniquement si le bénéfice potentiel l'emporte sur le risque (BNF, août 2018).
      
      
• revaluer à tout moment si les symptômes s'aggravent rapidement ou significativement ou ne s'améliorent pas dans les 48 heures suivant la prise d'antibiotiques, en envoyant un échantillon d'urine pour culture et antibiogramme si cela n'a pas déjà été fait. Tenir compte
  • des autres diagnostics possibles
  • tout symptôme ou signe suggérant une maladie ou une affection plus grave
  • l'utilisation antérieure d'antibiotiques, qui peut avoir entraîné une résistance
    

Les antibiotiques doivent être évités chez les hommes âgés présentant une bactériurie asymptomatique (1).

Si l'homme est âgé de moins de 65 ans, il faut envisager de le faire (5) :

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Les facteurs de risque d'augmentation de la résistance comprennent (2) :

• résident d'une maison de soins,
• infection urinaire récurrente,
• hospitalisation >7 jours au cours des 6 derniers mois,
• symptômes urinaires non résolus,
• voyage récent dans un pays présentant une résistance accrue aux antimicrobiens (en dehors de l'Europe du Nord et de l'Australasie), en particulier dans le domaine de la santé,
• infection urinaire antérieure connue résistante au triméthoprime, aux céphalosporines ou aux quinolones.

En cas de risque accru de résistance, envoyer une culture pour un antibiogramme et donner des conseils sur le filet de sécurité. Si le DFG est inférieur à 45 ml/min ou si la personne est âgée, envisager le pivmécillinam ou la fosfomycine (3 g par voie orale plus une deuxième dose de 3 g chez les hommes 3 jours plus tard).

Les examens complémentaires/l'orientation dépendent de divers facteurs (1,2,3,4)

• l'orientation vers une évaluation n'est pas systématiquement indiquée
  • cependant, il faut envisager de demander une évaluation pour les hommes qui ont :
    • des symptômes d'infection des voies urinaires supérieures (pyélonéphrite) (1)
    • ne répondent pas à un traitement antibiotique approprié (1)
    • des épisodes fréquents d'infection des voies urinaires (IVU), c'est-à-dire deux épisodes ou plus sur une période de trois mois
    • caractéristiques d'obstruction urinaire (par exemple, chez les hommes âgés, hypertrophie de la prostate)
    • antécédents de pyélonéphrite, de calculs ou d'intervention chirurgicale antérieure sur les voies génito-urinaires
      
      
  • une consultation urgente est indiquée pour les hommes soupçonnés d'être atteints d'un cancer
    • tout âge avec une hématurie macroscopique indolore :
      • si l'hématurie est associée à des symptômes d'infection urinaire
        • faire une culture d'urine avant de consulter
        • si l'infection urinaire n'est pas confirmée par la culture d'urine, ou si l'hématurie ne disparaît pas avec le traitement de l'infection urinaire
          • référer d'urgence
    • infection urinaire récurrente ou persistante associée à une hématurie, chez un homme âgé de 40 ans ou plus
    • hématurie microscopique inexpliquée chez un homme âgé de 50 ans ou plus
    • une masse abdominale identifiée cliniquement ou par imagerie et dont on pense qu'elle provient des voies urinaires.

Un organigramme a été élaboré pour le diagnostic et la prise en charge de la LAL chez les adultes de plus de 65 ans (5) :

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Référence :

1. NICE (octobre 2018). Infection des voies urinaires (inférieure) : prescription d'antimicrobiens.
2. Public Health England (octobre 2014). Management of infection guidance for primary care for consultation and local adaptation (Gestion des infections pour les soins primaires pour consultation et adaptation locale)
3. Harper M, Fowlis G. Management of urinary tract infections in men. Trends in Urology, Gynaecology & Sexual Health 2007;12(1):30-35
4. Agence de protection de la santé (2009). Management of infection guidance for primary care : for consultation and local adaptation (en anglais).
5. Public Health England (août 2019). Diagnosis of urinary tract infections - Quick reference tool for primary care for consultation and local adaptation (Diagnostic des infections urinaires - Outil de référence rapide pour les soins primaires pour consultation et adaptation locale).