Tous les facteurs de risque doivent être identifiés et traités, par exemple
- réduction du tabagisme et de la consommation d'alcool
- les mesures suggérées comprennent l'évitement des saunas, des bains chauds, le port de sous-vêtements serrés et d'autres situations dans lesquelles la température du scrotum peut être élevée
- en cas de varicocèle, une ligature des veines en cause a déjà été pratiquée pour tenter d'améliorer la qualité du sperme. Toutefois, une étude systématique indique qu'il n'existe aucune preuve que le traitement des varicocèles chez les hommes issus de couples présentant une subfertilité inexpliquée améliore les chances de conception du couple (1). Le NICE se prononce également contre l'efficacité du traitement des varicocèles dans l'amélioration de la fertilité (2).
- toute infection doit être traitée
Un faible volume de sperme peut entraîner un contact insuffisant avec la glaire cervicale pour une migration adéquate des spermatozoïdes, et peut être surmonté par une insémination artificielle avec le sperme du partenaire.
Un volume de sperme élevé mais un faible nombre de spermatozoïdes peuvent être résolus en concentrant le sperme - le recueil d'un "éjaculat fractionné" est souvent utile, car la plupart des spermatozoïdes sont souvent présents dans la première partie de l'éjaculat.
L'oligospermie peut répondre à des traitements tels que le clomifène ou l'interféron - bien que cette condition ne soit plus un obstacle à la réussite de la fécondation in vitro.
- le citrate de clomifène est un agent bien établi qui a été décrit pour traiter empiriquement l'oligospermie idiopathique (3)
- le citrate de clomifène augmente la sécrétion hypophysaire en bloquant l'inhibition en retour de l'estradiol, augmentant ainsi les taux sériques d'hormone folliculo-stimulante (FSH) et d'hormone lutéinisante (LH), cette dernière gonadotrophine stimulant la synthèse testiculaire de la testostérone.
L'azoospermie due à un blocage mécanique peut répondre à une épididymovasostomie. Le taux de réussite est de 50 % si la spermatogenèse sous-jacente est normale.
Lorsque la qualité du sperme ne peut être améliorée, l'insémination intra-utérine programmée pour coïncider avec l'ovulation peut être couronnée de succès. Cette technique peut également être efficace en cas d'infertilité associée à des anticorps de spermatozoïdes féminins, la glaire cervicale étant la principale source de ces anticorps.
La fécondation in vitro avec des spermatozoïdes d'hommes présentant une oligospermie ou une morphologie anormale peut être réalisée par ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes). L'extraction de sperme testiculaire (TESE)/ICSI représente actuellement le traitement de choix pour la stérilité masculine résultant d'une azoospermie non obstructive (4).
- le prélèvement testiculaire de spermatozoïdes est une procédure réalisable et couronnée de succès
- parmi les techniques chirurgicales, l'extraction testiculaire de spermatozoïdes (TESE) et l'aspiration microchirurgicale de spermatozoïdes épididymaires (MESA) sont devenues les techniques les plus populaires
- les spermatozoïdes testiculaires peuvent être extraits du testicule chez près de 70 % des patients, même en cas d'azoospermie testiculaire et de troubles graves de la spermatogenèse. Cependant, les lésions chirurgicales du testicule peuvent également compromettre le compartiment interstitiel du testicule, avec pour conséquence une carence en testostérone
L'insémination artificielle avec le sperme d'un donneur peut être envisagée chez les patients atteints d'azoospermie lorsque la TESE n'est pas possible.
Le NICE suggère que (2) :
- en ce qui concerne les sous-vêtements serrés
- les hommes doivent être informés qu'il existe un lien entre une température scrotale élevée et une qualité de sperme réduite, mais qu'il n'est pas certain que le port de sous-vêtements amples améliore la fertilité.
- Prise en charge médicale :
- les hommes atteints d'hypogonadisme hypogonadotrophique devraient se voir proposer des médicaments à base de gonadotrophine, car ceux-ci sont efficaces pour améliorer la fertilité.
- Prise en charge chirurgicale (infertilité masculine)
- lorsque l'expertise appropriée est disponible, les hommes atteints d'azoospermie obstructive doivent se voir proposer une correction chirurgicale de l'obstruction de l'épididyme, car elle est susceptible de restaurer la perméabilité du canal et d'améliorer la fertilité. La correction chirurgicale doit être considérée comme une alternative à la récupération chirurgicale du sperme et à la FIV.
- la chirurgie des varicocèles ne doit pas être proposée aux hommes comme forme de traitement de la fertilité, car elle n'améliore pas les taux de grossesse.
- Prise en charge de l'insuffisance éjaculatoire
- Le traitement de la défaillance éjaculatoire peut restaurer la fertilité sans qu'il soit nécessaire d'avoir recours à des méthodes invasives de récupération du sperme ou à des procédures de procréation assistée. Toutefois, une évaluation plus poussée des différentes options de traitement est nécessaire.
Référence :