Traitement de la stérilité masculine

Tous les facteurs de risque doivent être identifiés et traités, par exemple

• réduction du tabagisme et de la consommation d'alcool
• les mesures suggérées comprennent l'évitement des saunas, des bains chauds, du port de sous-vêtements serrés et d'autres situations dans lesquelles la température du scrotum peut s'élever
• toute infection doit être traitée.

Un faible volume de sperme peut entraîner un contact insuffisant avec la glaire cervicale pour une migration adéquate des spermatozoïdes, et peut être surmonté par une insémination artificielle avec le sperme du partenaire.

Un volume de sperme élevé mais un faible nombre de spermatozoïdes peuvent être résolus en concentrant le sperme - le recueil d'un "éjaculat fractionné" est souvent utile, car la plupart des spermatozoïdes sont souvent présents dans la première partie de l'éjaculat.

L'oligospermie peut répondre à des traitements tels que le clomifène ou l'interféron - bien que cette condition ne soit plus un obstacle à la réussite de la fécondation in vitro.

• le citrate de clomifène est un agent bien établi qui a été décrit pour traiter empiriquement l'oligospermie idiopathique (2)
  • le citrate de clomifène augmente la sécrétion hypophysaire en bloquant l'inhibition en retour de l'estradiol, augmentant ainsi les taux sériques d'hormone folliculo-stimulante (FSH) et d'hormone lutéinisante (LH), cette dernière gonadotrophine stimulant la synthèse testiculaire de la testostérone.

L'azoospermie due à un blocage mécanique peut répondre à une épididymovasostomie. Le taux de réussite est de 50 % si la spermatogenèse sous-jacente est normale.

Lorsque la qualité du sperme ne peut être améliorée, l'insémination intra-utérine programmée pour coïncider avec l'ovulation peut être couronnée de succès. Cette technique peut également être efficace en cas d'infertilité associée à des anticorps féminins anti-spermatozoïdes, la glaire cervicale étant la principale source de ces anticorps.

La fécondation in vitro avec des spermatozoïdes d'hommes présentant une oligospermie ou une morphologie anormale peut être réalisée par ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes). L'extraction de sperme testiculaire (TESE)/ICSI représente actuellement le traitement de choix pour la stérilité masculine résultant d'une azoospermie non obstructive (3).

• le prélèvement testiculaire de spermatozoïdes est une procédure réalisable et couronnée de succès
  • parmi les techniques chirurgicales, l'extraction testiculaire de spermatozoïdes (TESE) et l'aspiration microchirurgicale de spermatozoïdes épididymaires (MESA) sont devenues les techniques les plus populaires
  • les spermatozoïdes testiculaires peuvent être extraits du testicule chez près de 70 % des patients, même en cas d'azoospermie testiculaire et de troubles graves de la spermatogenèse. Cependant, les lésions chirurgicales du testicule peuvent également compromettre le compartiment interstitiel du testicule, avec pour conséquence une carence en testostérone

L'insémination artificielle avec le sperme d'un donneur peut être envisagée chez les patients atteints d'azoospermie lorsque la TESE n'est pas possible.

Le NICE suggère que (2) :

• en ce qui concerne les sous-vêtements serrés
  • les hommes, les femmes transgenres et les personnes non binaires dotées d'organes reproducteurs masculins devraient être informés qu'il existe un lien entre une température élevée du scrotum et une qualité réduite du sperme, mais qu'il n'est pas certain que le port de sous-vêtements amples améliore la fertilité.
• Prise en charge médicale :
  • les hommes, les femmes transgenres et les personnes non binaires dotées d'organes reproducteurs masculins et souffrant d'hypogonadisme hypogonadotrophique devraient se voir proposer des médicaments à base de gonadotrophine, car ceux-ci sont efficaces pour améliorer la fertilité.
  • envisager une thérapie à base de gonadotrophines ou d'anti-œstrogènes pour les hommes, les femmes trans et les personnes non binaires dotées d'organes reproducteurs masculins dont les paramètres du sperme sont altérés et qui ne souffrent pas d'hypogonadisme hypogonadotrophique, dans le cadre d'un essai clinique
  • ne pas proposer d'androgènes pour traiter les anomalies du sperme
  • ne pas proposer de suppléments, d'antioxydants ou de traitements médicaux pour améliorer l'intégrité (fragmentation) de l'ADN des spermatozoïdes.
• Prise en charge chirurgicale (infertilité masculine)
  • Les hommes, les femmes transgenres et les personnes non binaires dotées d'organes reproducteurs masculins devraient se voir proposer une correction chirurgicale ou un prélèvement chirurgical de spermatozoïdes pour traiter l'azoospermie obstructive.
    azoospermie obstructive
    • au moment de décider du traitement à proposer, il convient de prendre en compte les facteurs suivants :
      • les facteurs de fertilité féminine (par exemple, l'âge, la réserve ovarienne, la perméabilité des trompes et l'état ovulatoire)
      • l'intervalle obstructif, s'il est connu
      • les risques et les avantages de l'intervention chirurgicale
      • la préférence de la personne
    • le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes pour traiter l'azoospermie non obstructive
  • ne pas proposer de prélèvement chirurgical de spermatozoïdes en présence d'une microdélétion AZF a ou b du chromosome Y
  • ne pas proposer le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes comme moyen d'améliorer les résultats pour les hommes, les femmes transgenres et les personnes non binaires dotées d'organes reproducteurs masculins qui ne souffrent pas d'azoospermie et dont l'intégrité de l'ADN des spermatozoïdes est réduite (niveaux de fragmentation élevés).
  • en ce qui concerne la présence d'une varicocèle
    • d'envisager un traitement radiologique ou chirurgical (en tenant compte des facteurs de fertilité féminine) pour les hommes, les femmes transgenres et les personnes non binaires dotées d'organes reproducteurs masculins dont la varicocèle a été détectée lors d'un examen clinique, et qui :
      • essaient de concevoir spontanément, et
      • ont des paramètres de sperme réduits
• Prise en charge de l'insuffisance éjaculatoire
  • pour les hommes, les femmes transgenres et les personnes non binaires dotées d'organes reproducteurs masculins qui présentent une défaillance éjaculatoire, identifier la cause afin de déterminer la méthode la plus appropriée et la moins invasive pour gérer le problème.

Référence :

1. Evers JH, Collins J, Clarke J. Chirurgie ou embolisation pour les varicocèles chez les hommes subfertiles. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21 ;(1):CD000479
2. NICE. Problèmes de fertilité : évaluation et traitement. Directive clinique CG156. Publié en février 2013, dernière mise à jour en mars 2026.
3. Pantke P et al. Testicular Sperm Retrieval in Azoospermic Menimage European Urology Supplements2008 ; 7 (12):703-714.