Een antidepressivum kiezen

Keuze van antidepressivum

• De normale keuze is een SSRI in generieke vorm. Artsen moeten ook het volgende overwegen
  • SSRI's worden in verband gebracht met een verhoogd risico op bloedingen
    • SSRI's worden in verband gebracht met een verhoogd risico op bloedingen, vooral bij oudere mensen of bij mensen die andere geneesmiddelen gebruiken die het maagdarmslijmvlies kunnen beschadigen of de bloedstolling kunnen verstoren.
    • overweeg het voorschrijven van een gastroprotectief geneesmiddel bij oudere mensen die niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) of aspirine gebruiken.
  • fluoxetine, fluvoxamine en paroxetine hebben een grotere neiging tot interacties tussen geneesmiddelen
  • fof mensen die ook een chronisch lichamelijk gezondheidsprobleem hebben, overweeg het gebruik van citalopram of sertraline, omdat deze een lagere neiging tot interacties hebben (1)
  • paroxetine wordt geassocieerd met een hogere incidentie van stopsymptomen
    
    
• overweeg toxiciteit bij overdosering voor mensen met een aanzienlijk risico op suïcide:
  • vergeleken met andere even effectieve antidepressiva die in de eerstelijnszorg worden aanbevolen, wordt venlafaxine in verband gebracht met een groter risico op overlijden door overdosering
  • het grootste risico bij overdosering bestaat bij tricyclische antidepressiva (TCA's), met uitzondering van lofepramine
    
    
• houd bij het voorschrijven van andere geneesmiddelen dan SSRI's rekening met (1,2):
  • een grotere kans dat de persoon stopt met de behandeling vanwege bijwerkingen, en de daaruit voortvloeiende noodzaak om de dosis geleidelijk te verhogen, bij venlafaxine, duloxetine en TCA's
    
    
  • dosulepin, fenelzine, gecombineerde antidepressiva en lithium augmentatie van antidepressiva mag alleen routinematig worden gestart door gespecialiseerde professionals in de geestelijke gezondheidszorg,
    • monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers) kunnen minder effectief zijn dan tricyclische antidepressiva (TCA's) bij opgenomen patiënten; omgekeerd waren MAO-remmers echter effectiever bij de behandeling van patiënten met een 'atypische depressie' (4)
    • het bewijs voor een betere verdraagbaarheid en relatieve veiligheid is het sterkst voor SSRI's, mirtazapine, lofepramine, reboxetine en venlafaxine (4)
      
      
  • indien het gebruik van venlafaxine wordt overwogen, dan is gedetailleerd advies te vinden in de NICE-richtlijn van 2007, maar niet in de bijgewerkte richtlijn (3):
    • behandelaars moeten rekening houden met de grotere kans dat patiënten stoppen met de behandeling vanwege bijwerkingen en de hogere kosten in vergelijking met even effectieve SSRI's
    • Behandelaars moeten ervoor zorgen dat reeds bestaande hypertensie wordt gecontroleerd in overeenstemming met de huidige NICE-richtlijn over hypertensie. Venlafaxine mag niet worden voorgeschreven aan patiënten met ongecontroleerde hypertensie.
    • Bij patiënten die venlafaxine krijgen voorgeschreven, moet de bloeddruk worden gecontroleerd bij aanvang en regelmatig tijdens de behandeling, met name tijdens titratie van de dosering. Bij patiënten die een aanhoudende verhoging van de bloeddruk ervaren, dient de dosis te worden verlaagd of stopzetting te worden overwogen.
    • behandelaars moeten patiënten die venlafaxine voorgeschreven krijgen, controleren op tekenen en symptomen van hartdisfunctie, vooral bij patiënten met bekende hart- en vaatziekten, en indien nodig passende maatregelen nemen
    • venlafaxine mag alleen worden voorgeschreven in een hoge dosis (300 mg/dag of meer) onder toezicht of advies van een gespecialiseerde arts voor geestelijke gezondheidszorg (1)
      
      
  • venlafaxine en tricyclische antidepressiva (met uitzondering van lofepramine) mogen niet worden voorgeschreven aan patiënten met een (1):
    • hoog risico op ernstige hartritmestoornissen
    • recent myocardinfarct
      
      
  • als een depressieve patiënt die wordt behandeld met een SSRI in het begin van de behandeling verhoogde agitatie ontwikkelt, dient de voorschrijver de juiste informatie te geven en als de patiënt dit wenst, dient het middel te worden vervangen door een ander antidepressivum. Als alternatief dient een korte periode van gelijktijdige behandeling met een benzodiazepine overwogen te worden, gevolgd door een klinische beoordeling binnen 2 weken.
    
    
  • Sint-janskruid kan nuttig zijn bij milde of matige depressie, maar zorgverleners dienen het gebruik ervan niet voor te schrijven of te adviseren aan patiënten vanwege onzekerheid over de juiste dosering, variatie in de aard van de preparaten en mogelijke ernstige interacties met andere geneesmiddelen (waaronder orale anticonceptiva, anticoagulantia en anti-epileptica).

Opmerkingen:

• dosulepin mag niet worden voorgeschreven
  
  
• bij het voorschrijven van antidepressiva aan oudere volwassenen:
  • een dosis voorschrijven die past bij de leeftijd, rekening houdend met de lichamelijke gezondheid en gelijktijdige medicatie
  • zorgvuldig controleren op bijwerkingen
    
    

• aanvullende overwegingen voor mensen met een chronisch lichamelijk gezondheidsprobleem
  • clinici dienen zich bewust te zijn van de mogelijke interacties tussen geneesmiddelen die gepaard gaan met het voorschrijven van antidepressiva en vragen om specialistisch advies als ze twijfelen. Verwijs de persoon indien nodig door naar een gespecialiseerde instelling voor geestelijke gezondheidszorg om het voorschrijven voort te zetten.
  • schrijf geen subtherapeutische doses antidepressiva voor
    
    

• patiënten met hart- en vaatziekten
  • bij het starten van een behandeling bij een patiënt met een recent myocardinfarct of instabiele angina pectoris is sertraline de voorkeursbehandeling, omdat er het meeste bewijs is voor veilig gebruik in deze situatie (1)
    
    

• Als iemand met een depressie in een vroeg stadium van de behandeling met antidepressiva bijwerkingen ontwikkelt, geef dan de juiste informatie en overweeg een van de volgende strategieën:
  • symptomen nauwlettend in de gaten houden als de bijwerkingen mild zijn en acceptabel voor de persoon of
  • stoppen met het antidepressivum of overstappen op een ander antidepressivum als de persoon daar de voorkeur aan geeft of
  • in overleg met de persoon een kortdurende gelijktijdige behandeling met een benzodiazepine overwegen als angst, agitatie en/of slapeloosheid problematisch zijn (behalve bij mensen met chronische angstklachten); dit mag gewoonlijk niet langer dan 2 weken duren om de ontwikkeling van afhankelijkheid te voorkomen
  • als de depressie van de persoon geen verbetering vertoont na 2 tot 4 weken met het eerste antidepressivum, controleer dan of het medicijn regelmatig en in de voorgeschreven dosering is ingenomen
  • als er na 3 tot 4 weken behandeling met een therapeutische dosis van een antidepressivum geen of een minimale respons is, verhoog dan de mate van ondersteuning (bijvoorbeeld door wekelijks persoonlijk of telefonisch contact) en overweeg:
    • de dosis te verhogen in overeenstemming met de SPC als er geen significante bijwerkingen zijn of
    • over te schakelen op een ander antidepressivum als er bijwerkingen zijn of als de persoon de voorkeur geeft aan een ander antidepressivum.
    • wanneer van het ene antidepressivum op het andere wordt overgeschakeld, dienen voorschrijvers zich bewust te zijn van de noodzaak van geleidelijke en bescheiden oplopende doseringen, van interacties tussen antidepressiva en het risico van het serotoninesyndroom wanneer combinaties van serotonerge antidepressiva worden voorgeschreven. Kenmerken zijn verwardheid, delirium, rillen, zweten, bloeddrukveranderingen en myoclonus.
  • Als de depressie van de persoon na 4 weken enige verbetering vertoont, ga dan nog 2 tot 4 weken door met de behandeling. Overweeg over te schakelen op een ander antidepressivum als
    • de respons nog steeds onvoldoende is of
    • er bijwerkingen zijn of
    • de persoon een andere behandeling verkiest

Raadpleeg de volledige richtlijn (3) voor meer gedetailleerde richtlijnen.

Referentie:

1. NICE (april 2007). Behandeling van depressie in de eerste- en tweedelijnszorg.
2. NICE (oktober 2009) Depressie - geactualiseerde richtlijn.
3. NICE (april 2018). Depressie.
4. Anderson IM et al (2000). Evidence-based richtlijnen voor de behandeling van depressieve stoornissen met antidepressiva: een herziening van de richtlijnen van de British Association for Psychopharmacology uit 1993. J Psychopharmacol, 14, 3-20.