Beginnen met of overschakelen van een MAO-remmer

Samenvattende richtlijnen met betrekking tot het overstappen naar of van een MAO-remmer stellen (1):

• voorzichtigheid is geboden bij het wisselen tussen antidepressiva.
• bij het wisselen tussen monoamine-oxidaseremmers (MAOI's) of moclobemide (een reversibele remmer van monoamine-oxidase type A-RIMA) en andere antidepressiva moet het eerste antidepressivum geleidelijk worden afgebouwd en gestaakt voordat met het tweede antidepressivum wordt begonnen
• voor omschakelingen waarbij een MAO-remmer wordt gebruikt, wordt altijd een uitwasperiode geadviseerd
• patiënten moeten individueel worden beoordeeld om te bepalen hoe snel de overstap kan worden gemaakt door de voorgeschiedenis van stopzettingsreacties, gelijktijdige medicatie en de ernst van de depressie te beoordelen
• de kans op medicatiefouten moet worden overwogen

MAOI-stopsyndroom (2):

• reacties op het staken van MAOI's, met name die gerapporteerd zijn met tranylcypromine, hebben de neiging ernstiger te zijn dan met andere antidepressiva (2)
• Kenmerken kunnen zijn:
  • (i) een verergering van de depressieve symptomen, die ernstiger is dan de toestand die oorspronkelijk tot de behandeling leidde
  • (ii) een acute verwardheidstoestand met desoriëntatie, paranoïde wanen en hallucinaties
  • (iii) angstsymptomen, waaronder hyperacusis en depersonalisatie

Niet-omkeerbare MAO-remmers, zoals fenelzine, gecombineerde antidepressiva en lithiumaugmentatie van antidepressiva mogen normaal gesproken alleen worden voorgeschreven door gespecialiseerde professionals in de geestelijke gezondheidszorg. (3)

• bij overschakeling van een niet-reversibele MAO-remmer: een uitwasperiode van 2 weken is vereist (gedurende deze periode niet routinematig andere antidepressiva voorschrijven) (3)
  • 3 weken met clomipramine of imipramine (4). Alleen ervaren psychiaters mogen geselecteerde tricyclische middelen gebruiken in combinatie met MAO-remmers, omdat dit potentieel fataal is. Er is geen bewijs dat de combinatie effectiever is dan wanneer een van beide bestanddelen alleen wordt gebruikt.
  • De combinatie van tranylcypromine met clomipramine is bijzonder gevaarlijk (4)

Rapporten van hyperactiviteit, hypertoniciteit, hyperpyrexie, coma en overlijden zijn in verband gebracht met het gebruik van tranylcypromine in combinatie met tricyclische antidepressiva; tetracyclische antidepressiva moeten ook worden vermeden. Het gebruik van clomipramine bij patiënten die al tranylcypromine gebruiken kan bijzonder gevaarlijk zijn (4)

Wisselingen tussen selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's), tricyclische (TCA) en serotonine-noradrenaline heropnameremmers (SNRI) antidepressiva en ofwel een monoamine-oxidaseremmer (MAOI) of moclobemide (een reversibele remmer van monoamine-oxidase type A - RIMA) vereisen een uitwasperiode tussen het stoppen van het ene middel en het starten van het andere om het potentiële risico van het serotoninesyndroom te vermijden.

• het eerste antidepressivum moet gedurende enkele weken geleidelijk worden afgebouwd en het tweede antidepressivum moet na een geschikte uitwasperiode worden gestart.
  
  

Overschakelen op een MAO-remmer of moclobemide:

Afbeelding in modaal venster openen

Afbeelding in modaal venster openen

a. SSRI naar moclobemide

• bij het overstappen van een SSRI op moclobemide wordt in de Samenvatting van de Productkenmerken (SKP) voor citalopram, fluvoxamine, sertraline en paroxetine een uitwasperiode van zeven dagen aanbevolen voordat met moclobemide wordt gestart, terwijl andere bronnen een langere uitwasperiode van 13 dagen voor sertraline suggereren vanwege de halfwaardetijd van dit middel
• fluoxetine heeft een langere halfwaardetijd dan de andere SSRI's, een uitwasperiode van vijf tot zes weken wordt aanbevolen voordat met moclobemide wordt begonnen.

b. TCA naar MAOI

• bij het overstappen van een TCA naar een MAOI is het algemene advies om ten minste een uitwasperiode van zeven dagen toe te staan voordat de behandeling met een laaggedoseerde MAOI wordt gestart.
  • De SmPC voor fenelzine tabletten adviseert echter een uitwasperiode van 14 dagen na het stoppen met een TCA - dit moet worden verlengd tot 21 dagen als de TCA clomipramine of imipramine is, omdat dit sterkere remmers van serotonineheropname zijn en het risico op serotoninesyndroom daardoor toeneemt.
  • De BNF stelt een uitwasperiode van zeven tot 14 dagen voor, verlengd tot 21 dagen als clomipramine of imipramine is gebruikt.
  • switchen met tranylcypromine, fenelzine, clomipramine of imipramine geeft een groter risico op bijwerkingen vanwege hun krachtige effecten op de heropname van serotonine
    • Wisselen tussen deze middelen moet met uiterste voorzichtigheid gebeuren.

c. Ontwenning van MAOI's

• het afbouwen van een MAO-remmer moet vier weken of langer duren als zich ontwenningsverschijnselen voordoen (6 maanden bij patiënten die een langdurige onderhoudsbehandeling hebben gehad)
  • Kenmerken van MAOI-ontwenning zijn misselijkheid, braken, malaise, nachtmerries, agitatie, prikkelbaarheid, bewegingsstoornissen, slapeloosheid, vertraagde spraak en convulsies. De symptomen reageren gewoonlijk op het starten van een MAO-therapie met een lage dosis, gevolgd door een voorzichtige titratie en stopzetting.

d. Agomelatine

• agomelatine is een antidepressivum met een selectieve agonistische werking op melatoninereceptoren en een selectieve antagonistische werking op serotonine 5HT-2C-receptoren.
• heeft geen invloed op de opname van serotonine, noradrenaline of dopamine
• abrupt stoppen met agomelatine is niet in verband gebracht met ontwenningsverschijnselen. betekent dat er geen dosisafbouw nodig is bij het stoppen van de behandeling
• er zijn geen significante problemen gerapporteerd wanneer agomelatine samen met de meeste andere antidepressiva wordt gebruikt, dus patiënten kunnen met verwaarloosbaar risico van en naar deze middelen worden overgeschakeld
• bij het overschakelen van een MAO-remmer naar agomelatine kan agomelatine worden gestart terwijl het eerste antidepressivum geleidelijk wordt afgebouwd.

e. Vortioxetine

• vortioxetine is een relatief nieuw antidepressivum en er is beperkte ervaring met overstappen, daarom is extra voorzichtigheid geboden
• bij overschakeling op een ander antidepressivum dienen doses boven de 10 mg gedurende een periode van 7 dagen te worden afgebouwd tot 10 mg alvorens te stoppen en te starten met het nieuwe antidepressivum
• bij het overstappen van vortioxetine naar een MAO-remmer adviseert de fabrikant een interval van 14 dagen [16]. Een andere bron suggereert een interval van 21 dagen [2].

Overstappen van een MAOI of moclobemide naar SSRI, TCA of verwante antidepressiva

Afbeelding in modaal venster openen

Opmerkingen:

• symptomen van het antidepressivum discontinuatiesyndroom zijn waarschijnlijk wanneer een geneesmiddel abrupt wordt gestopt na regelmatige toediening gedurende zes weken of langer
  • De meeste antidepressiva moeten worden afgebouwd door de dosis geleidelijk te verlagen gedurende minimaal vier weken, waarbij de symptomen van de patiënt als richtlijn worden gebruikt voor de snelheid van afbouw.
    • fluoxetine en vortioxetine zijn de uitzonderingen. Vanwege hun lange halfwaardetijden kan vortioxetine abrupt worden gestopt, net als fluoxetine bij een dosis van 20 mg per dag (bij hogere doses is stapsgewijze ontwenning nodig bij fluoxetine).

Referentie:

• NHS Specialist Pharmacy Service (april 2019). Hoe schakel je tussen monoamine oxidase remmers en SSRI, tricyclische of aanverwante antidepressiva?
• Anderson IM et al (2000). Evidence-based richtlijnen voor de behandeling van depressieve stoornissen met antidepressiva: een herziening van de richtlijnen van de British Association for Psychopharmacology uit 1993. J Psychopharmacol; 14: 3-20.
• NICE (juni 2019). Behandeling met antidepressiva bij volwassenen.
• Dorset Medicines Adviesgroep. Gedeelde zorgrichtlijnen voor het gebruik van monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers) - Fenelzine en Isocarboxazid (Geraadpleegd op 18/9/2019).