Kiezen tussen buprenorfine en methadon bij de behandeling van opioïde afhankelijkheid

• Een Cochrane systematische review voor onderhoudsbehandeling evalueerde de effecten van buprenorfine-onderhoud ten opzichte van placebo en methadon-onderhoud in het behouden van patiënten in behandeling en in het onderdrukken van illegaal drugsgebruik. Cochrane meta-analyse vond de volgende resultaten:
  • bij gemiddelde/gebruikelijke doses methadon die momenteel in het Verenigd Koninkrijk worden gebruikt (30 tot 60 mg) kan buprenorfine in grote lijnen vergelijkbare resultaten bereiken. Specifiek bleek buprenorfine gegeven in flexibele doses statistisch significant minder effectief dan methadon in het behouden van patiënten in behandeling, maar er was een trend (niet significant) voor minder heroïnegebruik in buprenorfine groepen vergeleken met methadongroepen.
  • optimale doses methadon (bijv. 80 tot 120 mg) zijn nog steeds de gouden standaard voor onderhoud
  • de werkzaamheid van buprenorfine met een hoge dosis (16 tot 32 mg) in vergelijking met methadon met een hogere dosis (80 tot 120 mg) is niet onderzocht in vergelijkende studies
  • concluderen de beoordelaars dat buprenorfine een effectieve interventie is voor gebruik in de onderhoudsbehandeling van heroïneverslaving, maar dat het niet effectiever is dan methadon bij adequate doseringen. Ook verschilt buprenorfine niet significant van methadon wat betreft de invloed op het gebruik van andere middelen (bijv. cocaïne, benzodiazepinen, alcohol).

Bij vergelijkbare uitkomsten moet de keuze tussen methadon en buprenorfine worden bepaald door andere factoren (2)

• Er is beperkt bewijs voor de superioriteit van een van beide medicaties voor bepaalde subgroepen, en de beslissing welke medicatie te gebruiken moet worden genomen in overleg met elke patiënt na afweging van de relatieve verdiensten van elke medicatie.

Er lijkt een toenemende consensus te zijn onder clinici die ervaring hebben met het kiezen van zowel buprenorfine als methadon dat (2):

• buprenorfine beter geschikt kan zijn voor mensen die volledig willen stoppen met heroïnegebruik, omdat de blokkade-effecten van zelfs gematigde doses buprenorfine de subjectieve effecten van aanvullend heroïnegebruik verstoren. Daarentegen is methadonbehandeling met een hoge dosis ook geschikt voor mensen die willen stoppen met heroïnegebruik, terwijl patiënten die willen doorgaan met heroïnegebruik mogelijk de voorkeur geven aan methadonbehandeling met een lage dosis.
• Ontwenning van buprenorfine lijkt gemakkelijker te zijn dan van methadon, en kan daarom de voorkeur hebben voor mensen die een detoxificatieprogramma overwegen.
• de overgang van buprenorfine naar naltrexon kan veel eerder worden bereikt dan de overgang van methadon naar naltrexon, en daarom kunnen mensen die een behandeling met naltrexon overwegen na detoxificatie beter kiezen voor buprenorfine
• buprenorfine wordt minder beïnvloed door interacties met hepatische enzyminductoren/remmers (anti-convulsiva, rifampicine, ribavirine)
• buprenorfine werkt minder kalmerend dan methadon. Dit kan positief of negatief zijn voor verschillende patiënten
• buprenorfine alleen gebruiken is veiliger bij overdosering. Patiënten die niet goed reageren op adequate doses methadon of buprenorfine, of die aanhoudende ongewenste effecten of moeilijkheden ondervinden met hun medicatie, kunnen baat hebben bij een overstap naar de andere medicatie of doorverwijzing naar een specialist voor beoordeling. Benadrukt moet worden dat patiënten die het goed doen op methadon of buprenorfine deze medicatie moeten blijven gebruiken.

Een systematische review toonde aan dat (3):

• buprenorfine gegeven in flexibele doses statistisch significant minder effectief was dan methadon in het behouden van patiënten in behandeling (RR= 0,80; 95% CI: 0,68 - 0,95), maar niet verschilde in onderdrukking van opioïdengebruik voor degenen die in behandeling bleven
• lage dosis methadon heeft meer kans om patiënten te behouden dan lage dosis buprenorfine (RR= 0,67; 95% CI: 0,52 - 0,87)
• buprenorfine met een gemiddelde dosis houdt niet meer patiënten vast dan methadon met een lage dosis, maar kan heroïnegebruik beter onderdrukken. Er was geen voordeel voor middeldosis buprenorfine ten opzichte van middeldosis methadon in retentie (RR=0,79; 95% CI: 0,64 - 0,99) en middeldosis buprenorfine was inferieur in onderdrukking van heroïnegebruik.
• de auteurs van het onderzoek stelden dat buprenorfine een effectieve interventie is voor gebruik in de onderhoudsbehandeling van heroïneverslaving, maar dat het minder effectief is dan methadon geleverd in adequate doseringen.

Een review van 83 RCT's en 193 observationele studies (totaal > 1 miljoen deelnemers) toonde aan dat, op tijdstippen na 1 maand, retentie in behandeling beter was voor methadon versus buprenorfine (4)

• er zijn ook aanwijzingen gevonden voor minder cocaïnegebruik, hunkering, angst en hartdisfunctie, evenals een grotere tevredenheid over de behandeling bij mensen die buprenorfine kregen in vergelijking met methadon
• bewijs voor minder ziekenhuisopname en alcoholgebruik bij mensen die methadon kregen
• de meeste vergelijkingen waren echter gebaseerd op een klein aantal onderzoeken.

In een overzicht van het gebruik van buprenorfine voor stoornissen in het opioïdengebruik staat (5):

• buprenorfine wordt in verband gebracht met verminderd opioïdengebruik en risico op hiv en hepatitis C, verlaagt de sterfte door alle oorzaken en het risico op een overdosis opioïden met 60% en verhoogt de retentie van de behandeling
• het aantal benodigde behandelingen met buprenorfine om 1 fatale overdosis opioïden te voorkomen is 52,6; ter vergelijking: het aantal benodigde behandelingen met aspirine om 1 niet-fataal myocardinfarct te voorkomen is 333.

Je zou buprenorfine moeten aanbieden in plaats van methadon als (6):

• je bezorgd bent dat de patiënt een lage of onzekere mate van opioïd tolerantie heeft
• u bezorgd bent over het gebruik van andere voorgeschreven kalmeringsmiddelen door de patiënt en over niet voorgeschreven medicijn- of alcoholgebruik (u dient patiënten te adviseren dat er een risico op fatale oversedatie bestaat, ongeacht welke vorm van opiaatsubstitutietherapie (OST) medicatie wordt voorgeschreven)
• de patiënt een belangrijke comorbide hart- of ademhalingsziekte heeft
• er bestaat geen mogelijkheid tot gebruik onder toezicht, bijvoorbeeld in landelijke gebieden
• de patiënt heeft aanzienlijke mobiliteitsproblemen (als gevolg van een lichamelijke of psychiatrische aandoening) waardoor hij of zij niet regelmatig naar de apotheek kan gaan.

Adequate doses voor orale buprenorfine (6):

• bij het inleiden van een patiënt met buprenorfine moet je een adequate begindosis geven:
  • het Orange Book beveelt in de meeste gevallen een dosis aan tussen 4 en 8 milligram (mg) op de eerste dag.
    • Er zijn klinische scenario's waarbij het gepast kan zijn om een lagere dosis voor te schrijven, zoals zorgen over tolerantie, comorbide middelengebruik of longaandoeningen. Er zijn ook scenario's waarbij het gepast kan zijn om meer dan 8 mg buprenorfine voor te schrijven op de eerste dag.
    • Meestal moet de patiënt de volgende dag terugkomen voor verdere beoordeling en een dosisverhoging van maximaal nog eens 8 mg indien nodig.
  • methadon kan nog steeds een haalbare optie zijn in elk van deze scenario's, nadat u de voordelen en risico's hebt overwogen.

Opmerkingen (7):

• NICE stelt dat of methadon of buprenorfine moet worden aangeboden als eerstelijnsbehandeling bij opioïdedetoxificatie. Bij de keuze tussen deze medicijnen moeten zorgverleners rekening houden met:
  • of de zorgvrager onderhoudsbehandeling met methadon of buprenorfine krijgt; zo ja, dan moet de opioïdenontwenning normaal gesproken met dezelfde medicatie worden gestart
  • de voorkeur van de zorgvrager
• lofexidine kan worden overwogen voor mensen:
  • die een geïnformeerde en klinisch geschikte beslissing hebben genomen om geen methadon of buprenorfine te gebruiken voor ontgifting
  • die een geïnformeerde en klinisch geschikte beslissing hebben genomen om binnen een korte periode te detoxen
  • met een lichte of onduidelijke afhankelijkheid (inclusief jongeren)
• clonidine dient niet routinematig te worden gebruikt bij detoxificatie van opioïden
• dihydrocodeïne dient niet routinematig te worden gebruikt bij detoxificatie van opioïden.

De samenvatting van productkenmerken dient te worden geraadpleegd alvorens dit geneesmiddel voor te schrijven.

Referentie:

1. Mattick RP et al. Buprenorfine onderhoud versus placebo of methadon onderhoud voor opioïde afhankelijkheid. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3): CD002207.
2. Royal College of General Practitioners (UK). Guidance for the use of buprenorphine for the treatment of opioid dependence in primary care, second edition 2004.
3. Mattick RP et al. Buprenorphine maintenance versus placebo of methadon maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002207
4. Degenhardt L et al. Buprenorphine versus methadon voor de behandeling van opioïdenafhankelijkheid: een systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde en observationele studies. Lancet Psychiatry 8 mei 2023.
5. Weimer MB, Morford KL. Buprenorfine voor stoornissen in het gebruik van opioïden - een essentiële medische behandeling. JAMA Intern Med. Online gepubliceerd 26 augustus 2024.
6. Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zorg UK (december 2024). Richtlijn - Orale methadon en buprenorfine: aanbevelingen.
7. NICE. Drugsmisbruik bij 16-plussers: detoxificatie van opioïden. Klinische richtlijn CG52. Gepubliceerd in juli 2007, laatst herzien in december 2024.