Buprenorfine

Buprenorfine (Subutex) werd in 1998 in het Verenigd Koninkrijk toegelaten voor de behandeling van opiaatafhankelijkheid nadat studies hadden aangetoond dat het minder verslavend was dan methadon en veel veiliger bij overdosering (1). Buprenorfine werd eerder in lagere doseringen gebruikt als pijnstillend middel (Temgesic).

Er zijn aanwijzingen dat het ontwenningssyndroom milder is bij het staken van buprenorfine dan bij methadon, en ook dat er minder symptomen optreden tijdens detoxificatie met buprenorfine (2).

Een systematische review concludeerde dat buprenorfine een effectieve interventie is voor gebruik in de onderhoudsbehandeling van heroïneverslaving, maar dat het niet effectiever is dan methadon bij adequate doseringen (3).

Buprenorfine heeft zowel een partiële opioïde agonist als een opioïde antagonist en heeft een milder, minder euforisch en minder sederend effect dan volledige opioïde agonisten zoals diamorfine of methadon (hoewel deze effecten bij methadon minder uitgesproken zijn dan bij diamorfine) (4).

• Bij de behandeling van opioïdafhankelijkheid worden sublinguale tabletten gebruikt in een eerste aanbevolen eenmaal daagse dosis van 0,8-4 mg, aangepast aan de respons. In de praktijk wordt vaak een startdosis van meer dan 4 mg/dag gebruikt, waarbij een adequate onderhoudsdosis tussen 12 en 24 mg/dag ligt. De maximale dagelijkse dosis is 32 mg (4)
• buprenorfine heeft ook een relatief goed veiligheidsprofiel. Zelfs hogere dan normale therapeutische doses leiden zelden tot klinisch significante ademhalingsdepressie vanwege de partiële agonistische activiteit op de betrokken opioïde receptor (mu).
  • de veiligheid van buprenorfine gemengd met hoge doses van andere kalmerende middelen zoals alcohol of benzodiazepinen blijft onduidelijk
• het starten van een behandeling met buprenorfine bij opioïd-afhankelijke mensen kan ontwenningsverschijnselen versnellen, omdat buprenorfine eventuele resterende illegale opioïd-agonisten van de receptoren verdringt en omdat de partiële agonistische activiteit de stimulatie van receptoren vermindert.
  • terwijl methadon een agonist is, is buprenorfine een antagonist van het receptorsubtype dat betrokken is bij stemming (kappa), wat kan betekenen dat het minder dysforie veroorzaakt
• buprenorfine kan misbruikt worden, omdat de tabletten fijngemalen en vervolgens geïnjecteerd kunnen worden.

Waarschuwingen zijn onder andere:

• astma, respiratoire leverinsufficiëntie; voer regelmatig leverfunctietesten uit - terugtrekken als geelzucht of levernecrose zich ontwikkelen; zwangerschap

Contra-indicaties zijn:

• ernstige lever- of ademhalingsinsufficiëntie, acuut alcoholisme, delirium tremens, patiënten < 16 jaar, borstvoeding geven

Interacties omvatten:

• alcohol, MAO-remmers, CNS-depressiva, andere opioïden, benzodiazepinen, clonidine, antihistaminica

Bijwerkingen zijn onder andere:

• hoofdpijn, slapeloosheid, constipatie, asthenie, misselijkheid, slaperigheid, orthostatische hypotensie, duizeligheid, zweten; andere mogelijke bijwerkingen zijn ontwenningsverschijnselen, hallucinaties

Methadon of buprenorfine bij de behandeling van opioïde afhankelijkheid

• een review van 83 RCT's & 193 observationele studies (totaal > 1 miljoen deelnemers) toonde aan dat, op tijdstippen na 1 maand, retentie in behandeling beter was voor methadon vs. buprenorfine (5)
  • er zijn ook aanwijzingen gevonden voor minder cocaïnegebruik, hunkering, angst en hartdisfunctie, evenals een grotere tevredenheid over de behandeling bij mensen die buprenorfine kregen in vergelijking met methadon
  • bewijs voor minder ziekenhuisopname en alcoholgebruik bij mensen die methadon kregen
  • de meeste vergelijkingen waren echter gebaseerd op kleine aantallen onderzoeken.

Wanneer buprenorfine aanbieden vóór methadon

Bied buprenorfine bij voorkeur aan boven methadon als (6):

• je bezorgd bent dat de patiënt een lage of onzekere mate van opioïd tolerantie heeft
• u bezorgd bent over het gebruik van andere voorgeschreven kalmeringsmiddelen door de patiënt en over niet voorgeschreven medicijn- of alcoholgebruik (u dient patiënten te adviseren dat er een risico bestaat op fatale oversedatie, ongeacht welke vorm van opiaatsubstitutietherapie (OST) medicatie wordt voorgeschreven)
• de patiënt een belangrijke comorbide hart- of ademhalingsziekte heeft
• er bestaat geen mogelijkheid tot gebruik onder toezicht, bijvoorbeeld in landelijke gebieden
• de patiënt heeft aanzienlijke mobiliteitsproblemen (als gevolg van een lichamelijke of psychiatrische aandoening) waardoor hij of zij niet regelmatig naar de apotheek kan gaan.

Adequate doses voor orale buprenorfine (6):

• bij het inleiden van een patiënt met buprenorfine moet je een adequate begindosis geven:
  • het Orange Book beveelt in de meeste gevallen een dosis aan tussen 4 en 8 milligram (mg) op de eerste dag.
    • Er zijn klinische scenario's waarbij het gepast kan zijn om een lagere dosis voor te schrijven, zoals zorgen over tolerantie, comorbide middelengebruik of longaandoeningen. Er zijn ook scenario's waarbij het gepast kan zijn om meer dan 8 mg buprenorfine voor te schrijven op de eerste dag.
    • Meestal moet de patiënt de volgende dag terugkomen voor verdere beoordeling en een dosisverhoging van maximaal nog eens 8 mg indien nodig.
  • methadon kan nog steeds een haalbare optie zijn in elk van deze scenario's, nadat u de voordelen en risico's hebt overwogen.

De samenvatting van productkenmerken moet worden geraadpleegd voordat dit geneesmiddel wordt voorgeschreven.

Referentie:

1. Seivewright N. More than methadone? De argumenten voor andere vervangende geneesmiddelen. In: Community treatment of drug misuse: more than methadone. Cambridge: Cambridge University Press, 2000, 49-81
2. Bicel WK, Amass L. Buprenorphine treatment of opiod dependence: a review. Exer Clin Psychopharmacol 1995; 3: 477-89.
3. Mattick RP et al. Buprenorphine maintenance versus placebo of methadon maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3): CD002207.
4. NICE (januari 2007).Methadon en buprenorfine voor de behandeling van opioïdenafhankelijkheid.
5. Degenhardt L et al. Buprenorfine versus methadon voor de behandeling van opioïdenafhankelijkheid: een systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde en observationele onderzoeken. Lancet Psychiatry mei 2023.
6. Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zorg UK (december 2024). Richtlijn - Orale methadon en buprenorfine: aanbevelingen.