Beheer van niet-alcoholische steatose

Deze sectie gaat niet in op leververvetting tijdens de zwangerschap, waarvoor verwijzing naar en behandeling door een specialist in het ziekenhuis vereist is.

Er is gesuggereerd dat de eerste behandeling van patiënten met vermoede of bevestigde nietalcoholische leververvetting (NAFLD) kan worden uitgevoerd op basis van de LFT-resultaten (1):

• als AST:ALT ratio >0,8 - overweeg verwijzing naar specialist
• als AST:ALT-verhouding <0,8
  • ALT<50 U/L (binnen normaal bereik)
    • aanpassing van levensstijl om gewichtsverlies en -beheersing te bereiken
    • advies over alcoholbeperking indien van toepassing
    • herhaal leverfunctietests over 3-6 maanden
      • als LFT-resultaten zijn verbeterd en gewichtscontrole bevredigend is, versterken en voortzetten
      • als LFT's en gewicht statisch zijn, leefstijladvies versterken en voortzetten
      • als LFT resultaten toenemen overgaan naar management stap 2 of 3
  • ALT 50-150 U/L (1 tot 3 maal de bovengrens van normaal)
    • aanpassing van leefstijl om gewichtsverlies en controle te bereiken
    • bij voorkeur stoppen met alcoholgebruik of potentieel heaptotoxische geneesmiddelen
    • herbeoordelen over 2-3 maanden
      • als de LFT-resultaten zijn verbeterd en de gewichtscontrole bevredigend is, versterken en voortzetten
      • als LFT's en gewicht gelijk blijven, leefstijladviezen versterken en opnieuw beoordelen over 6-12 maanden
      • als LFT resultaten toenemen overgaan naar volgende stap in behandeling
  • ALT >150 U/L (>3 maal de bovengrens van normaal)
    • aanpassing van levensstijl om gewichtsverlies en controle te bereiken
    • stoppen met alcoholgebruik of potentieel heaptotoxische medicijnen
    • herbeoordelen over 1-2 weken
      • als de LFT resultaten zijn verbeterd, versterken en doorgaan met stap 1 of 2
      • als de LFT-resultaten statisch zijn of toenemen, heroverweeg dan mogelijke oorzaken en verwijs naar een specialist (1)

Gewichtsverlies en verbetering van de leefstijl vormen de hoeksteen van de behandeling van alle patiënten met NAFLD, ongeacht de onderliggende leverhistologie.

• dieet
  • hoewel het optimale dieet voor de behandeling van NAFLD niet bekend is, moet een caloriebeperkt dieet (600 Kcal minder dan een persoon nodig heeft om op hetzelfde gewicht te blijven) worden aanbevolen met als doel 0,5-1 kg per week te verliezen totdat het streefgewicht is bereikt
  • patiënten moeten verzadigde vetten, eenvoudige koolhydraten en gezoete dranken vermijden.
• lichaamsbeweging
  • het is aangetoond dat meer lichaamsbeweging en lichaamsbeweging steatose verminderen en de leverenzymwaarden verbeteren, onafhankelijk van gewichtsverlies.
• orlistat als hulpmiddel bij gewichtsverlies
  • is een enterische lipaseremmer die malabsorptie van vet uit de voeding veroorzaakt en kan helpen bij gewichtsverlies bij mensen met obesitas in combinatie met aanpassing van de leefstijl (1,2,3).
• aan mensen met NAFLD die alcohol drinken uit te leggen hoe belangrijk het is om binnen de nationaal aanbevolen grenzen voor alcoholconsumptie te blijven (4).

Farmacologische behandeling

Deskundig advies inwinnen.

Farmacotherapeutische opties omvatten:

• pioglitazon blijft het voorkeursmedicijn om de progressie van fibrose bij mensen met diabetes te verminderen, hoewel het vaak off-label wordt gebruikt bij afwezigheid van diabetes (6)
  
  
• vitamine E wordt voornamelijk gebruikt bij kinderen en kan worden overwogen bij volwassenen zonder diabetes (6)
  
  
• omega-3 vetzuren - kunnen worden overwogen voor de behandeling van hypertriglyceridemie bij patiënten met NAFLD
  • hoewel NICE stelt dat ze niet moeten worden gebruikt om NAFLD als zodanig te behandelen (7)
• statines
  • nuttig bij de behandeling van dyslipidemie bij patiënten met NASH en NAFLD
  • een grote cohortstudie uit de Verenigde Staten heeft aangetoond dat patiënten met verhoogde leverenzymen geen hoger risico lopen op hepatotoxiciteit als gevolg van statinegebruik (5)
  • NICE stelt (7):
    • wees ervan bewust dat mensen met NAFLD die statines gebruiken, deze moeten blijven innemen
    • overweeg alleen te stoppen met statines als leverenzymspiegels verdubbelen binnen 3 maanden na het starten met statines, ook bij mensen met abnormale uitslagen van leverbloed op de basislijn.
• ursodeoxycholzuur (UDCA) - niet aanbevolen (3,4)
  
  
• SGLT2-remmers bij NAFLD
  • er is bewijs van voordeel voor het gebruik van SGLT2-remmers
    • bij patiënten met diabetes type 2 en NAFLD (8);
    • en patiënten met NAFLD zonder diabetes type 2 (9)

Bariatrische chirurgie (6):

• bariatrische chirurgie bevordert op zeer effectieve wijze gewichtsverlies en het behoud ervan; de effecten op het lichaamsgewicht overtreffen ruimschoots de doelstelling van 10% gewichtsverlies in verband met verwijdering van levervet, oplossing van NASH en omkering van fibrose
• Chirurgie is een mogelijke behandeling om de last van NASH te verminderen bij patiënten die voldoen aan de overeengekomen criteria voor het beheer van obesitas (BMI >=40 of BMI >=35 met comorbiditeiten).

Daarnaast moeten componenten van het metabool syndroom die geassocieerd zijn met NAFLD ook worden beheerd:

• diabetes mellitus
  • ongeveer 40%-50% van de patiënten met NAFLD die naar een kliniek voor secundaire zorg gaan, heeft diabetes type 2 en de meerderheid heeft aanwijzingen voor insulineresistentie.
  • in eerste instantie moet de behandeling gericht zijn op dieetinterventie
  • metformine is de aanbevolen eerstelijns farmacologische behandeling
  • pioglitazon - tweedelijnsbehandeling van type 2-diabetes bij NASH
• hypertensie
  • ongeveer 70% van de patiënten met NAFLD heeft hypertensie
  • Patiënten met een bloeddruk > 140/90 mm Hg moeten worden behandeld volgens de NICE-richtlijnen voor hypertensie.
• dyslipidemie
  • vaak voorkomend bij patiënten met NAFLD en metabool syndroom
  • primaire preventie met statine indien ≥20% 10-jaars risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (4)

screen bij obese patiënten met NAFLD op obstructieve slaapapneu met behulp van de STOP BANG vragenlijst (4).

Verwijsindicaties:

• er zijn geen overeengekomen verwijsindicaties, maar verwijzing moet worden overwogen als er echografische of klinische tekenen zijn van meer significante leverziekte met AST groter dan ALT, en wanneer 'vette lever' wordt waargenomen buiten de context van het klassieke fenotype van insulineresistente patiënten (1)
• NICE stelt (7):
  • met betrekking tot farmacologische behandeling
    • vitamine E of pioglitazon mag alleen worden overwogen in secundaire of tertiaire zorgsettings, voor volwassenen met gevorderde leverfibrose, ongeacht of ze diabetes hebben of niet
    • alvorens pioglitazon of vitamine E aan volwassenen voor te schrijven, rekening houden met eventuele comorbiditeiten die zij hebben en het risico op ongewenste voorvallen die met deze aandoeningen gepaard gaan
    • alleen in instellingen voor tertiaire zorg vitamine E overwegen voor kinderen met gevorderde leverfibrose, ongeacht of ze diabetes hebben of niet
    • overweeg vitamine E alleen in secundaire of tertiaire zorginstellingen voor jongeren met gevorderde leverfibrose, ongeacht of ze diabetes hebben of niet
      
      
  • aan te bieden om mensen met gevorderde leverfibrose 2 jaar nadat ze met een nieuwe farmacologische therapie zijn begonnen opnieuw te testen om te beoordelen of de behandeling effectief is
  • te overwegen de ELF-test te gebruiken om te beoordelen of farmacologische therapie effectief is
    • als de ELF-testscore van een volwassene is gestegen, stop dan met vitamine E of pioglitazon en overweeg over te schakelen op de andere farmacologische therapie
    • als de ELF-testscore van een kind of jongere is gestegen, stop dan met vitamine E.

Referentie:

• (1) Sattar N, Forrest E, Preiss D. Niet-alcoholische vette leverziekte. BMJ. 2014;349:g4596
• (2) Adams LA, Angulo P, Lindor KD. Niet-alcoholische vette leverziekte. CMAJ. 2005;172(7):899-905.
• (3) Chalasani N et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatologie. 2012;55(6):2005-23
• (4) Dyson JK, Anstee QM, McPherson S. Republished: Niet-alcoholische vette leverziekte: een praktische benadering van de behandeling. Postgrad Med J. 2015;91(1072):92-101.
• (5) Chalasani N et al. Patiënten met verhoogde leverenzymen lopen geen hoger risico op statinehepatotoxiciteit. Gastroenterology 2004;126:1287-92.
• (6)Petroni ML et al. Management van niet-alcoholische vette leverziekte. BMJ 2021;372:m4747http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4747
• (7) NICE (juli 2016). Niet-alcoholische vette leverziekte (NAFLD): beoordeling en beheer.
• (8) Scheen AJ. Gunstige effecten van SGLT2-remmers op leververvetting bij diabetes type 2: Een veel voorkomende comorbiditeit geassocieerd met ernstige complicaties. Diabetes Metab. 2019 Jun;45(3):213-223. doi: 10.1016/j.diabet.2019.01.008.
• (9)Taheri H et al. Effect of Empagliflozin on Liver Steatosis and Fibrosis in Patients With Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Without Diabetes: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Adv Ther 37, 4697-4708 (2020). https://doi.org/10.1007/s12325-020-01498-5