Behandeling

De behandeling van tetanus bestaat uit intensieve zorg, spierverslappende medicijnen en vaak beademing.

• De patiënt moet in een donkere, rustige kamer worden verpleegd om het risico op het opwekken van spasmen te verminderen.
• Een lage drempel om de luchtweg te beveiligen moet te allen tijde worden gehandhaafd en onmiddellijke intubatie moet worden uitgevoerd bij patiënten met ademnood (1).

Neutralisatie van ongebonden toxine

• Humaan antitetanus immunoglobuline wordt intramusculair (IM) toegediend om de vrij circulerende toxinen te neutraliseren.
• 150 eenheden/kg IM-preparaat mag op meerdere plaatsen worden toegediend (IM-preparaten mogen niet intraveneus worden toegediend) (2)

Wondtoilet

• moet ook worden uitgevoerd om de bacteriële en toxinebelasting te verminderen.

Antibiotische therapie

• Verschillende antibiotica zijn nuttig tegen de tetanusbacterie
  • Metronidazol - is het antibioticum bij uitstek en heeft penicilline vervangen, wordt gedurende 7 dagen gebruikt (1 g PR driemaal daags)
  • het belang van penicilline bij tetanus blijft controversieel: in een gerandomiseerde, gecontroleerde studie was het sterftecijfer hoger bij patiënten die behandeld werden met penicilline in vergelijking met metronidazol (24% vs. metronidazol). vs 7%; P < 0.01)
• aanvaardbare alternatieven zijn: erytromycine, tetracycline, chlooramfenicol en clindamycine.

Controle van spierstijfheid en spasmen

• spierspasmen kunnen effectief onder controle worden gehouden door sedatie met
  • benzodiazepine - beschouwd als eerstelijnsbehandeling
    • diazepam (0,05-0,2mg/kg/h IV)
    • midazolam
  • opioïden, zoals morfine - kunnen even effectief zijn en worden meestal gebruikt als aanvulling op benzodiazepinesedatie
  • als alternatief fenobarbiton (1,0mg/kg/6u IM) of IV met chloorpromazine (0,5mg/kg/6u IM). De chloorpromazine wordt 3 uur na de fenobarbiton gestart.
• Als al het bovenstaande faalt, wordt de patiënt verlamd met tubocurarine 15mg IV en vervolgens beademd.

Controle van autonome instabiliteit

• Ineenstorting van de bloedsomloop veroorzaakt door autonome instabiliteit is verantwoordelijk voor het merendeel van de sterfgevallen bij tetanus.
• Verdoving is de eerstelijns manoeuvre om autonome instabiliteit te controleren.
• Andere behandelingsmethoden die worden gebruikt bij autonome instabiliteit zijn
  • magnesiumsulfaat - is nuttig bij het blokkeren van het vrijkomen van catecholamine uit zenuwen en het bijniermerg en vermindert ook de receptorrespons op vrijgekomen catecholaminen. Het is ook een nuttig hulpmiddel bij de controle van stijfheid en spasmen.
  • atropine
  • clonidine
  • bètablokkade - hoewel het theoretisch nuttig is, zijn plotselinge cardiovasculaire instorting, longoedeem en dood geïmpliceerd.

Ondersteunende therapie

• de meerderheid heeft 4-6 weken ondersteunende therapie nodig
• voedingsondersteuning moet vroeg worden gestart met enterale voeding omdat dysfagie, veranderde gastro-intestinale functie en verhoogde metabolische snelheid zullen resulteren in slechte voeding en gewichtsverlies
• mondverzorging, borstfysiotherapie en tracheale zuiging om ademhalingscomplicaties te voorkomen
• voldoende sedatie wanneer invasieve procedures worden uitgevoerd (om het uitlokken van spasmen of autonome instabiliteit te voorkomen)
• trombo-embolieprofylaxe om longembolie te voorkomen
• psychologische ondersteuning (1)

Referentie:

• (1) Taylor MA. Tetanus.Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2006;6(3):101-104
• (2) Ministerie van Volksgezondheid (DH). Immunisatie tegen infectieziekten. 'The Green Book' 2019 bijgewerkte editie