ACTIVE W (clopidogrel plus aspirine versus antistolling bij atriumfibrilleren)

Boezemfibrilleren is een veel voorkomende hartritmestoornis, vooral bij ouderen, die meer dan 1% van de bevolking treft.

• Boezemfibrilleren verhoogt het risico op een beroerte en andere vasculaire aandoeningen.
  • orale antistollingstherapie zoals warfarine vermindert het risico op beroertes met tweederde in vergelijking met geen behandeling en in vergelijking met aspirine vermindert orale antistollingstherapie het risico op beroertes met 45% en vermindert het het aantal cardiovasculaire voorvallen met 29% (1)
• de ACTIVE W-studie was ontworpen om te beoordelen of clopidogrel plus aspirine niet-inferieur was aan orale anticoagulatietherapie voor de preventie van vasculaire voorvallen
  • patiënten die in aanmerking kwamen voor orale antistollingstherapie en bereid waren deze te gebruiken, werden ingeschreven in ACTIVE W, waarin clopidogrel plus aspirine werd vergeleken met orale antistollingstherapie
  • patiënten die in aanmerking kwamen voor het onderzoek:
    • patiënten hadden elektrocardiografische aanwijzingen voor atriumfibrilleren en ten minste een van de volgende:
      • leeftijd 75 jaar of ouder
      • onder behandeling voor systemische hypertensie;
      • eerdere beroerte, voorbijgaande ischemische aanval of niet-CNS systemische embolie
      • linkerventrikel disfunctie met linkerventrikel ejectiefractie minder dan 45%
      • perifere arteriële aandoening
    • als patiënten 55-74 jaar oud waren en niet voldeden aan een van de andere inclusiecriteria, moesten ze diabetes mellitus hebben waarvoor medicamenteuze behandeling nodig was of een eerdere coronaire hartziekte hebben gehad
    • patiënten werden uitgesloten als ze een van de volgende aandoeningen hadden: contra-indicatie voor clopidogrel of voor orale anticoagulantia (zoals een prothetische mechanische hartklep); gedocumenteerde maagzweerziekte in de afgelopen 6 maanden; eerdere intracerebrale bloeding; significante trombocytopenie (trombocytentelling <50×109/L); of mitralisstenose.
  • studieprotocol:
    • patiënten werden willekeurig toegewezen aan orale antistollingstherapie (internationale genormaliseerde doelratio van 2-0-3-0; n=3371) of clopidogrel (75 mg per dag) plus aspirine (aanbevolen 75-100 mg per dag; n=3335)
    • primaire uitkomst was het eerste optreden van een beroerte, niet-CNS systemische embolie, myocardinfarct of vasculaire dood. Analyses werden uitgevoerd op basis van intention-to-treat.
  • resultaten:
    • onderzoek werd vroegtijdig gestopt vanwege duidelijk bewijs van superioriteit van orale antistollingstherapie
      • 165 primaire voorvallen bij patiënten met orale antistollingstherapie (jaarlijks risico 3-93%) en 234 bij patiënten met clopidogrel plus aspirine (jaarlijks risico 5-60%; relatief risico 1-44 (1-18-1,76; p=0,0003))
      • patiënten die orale anticoagulatietherapie kregen en die deze behandeling al kregen bij aanvang van het onderzoek, hadden een trend naar een grotere afname van vasculaire voorvallen (relatief risico 1-50, 95% CI 1-19-1-89) en een significant (p=0-03 voor interactie) lager risico op grote bloedingen met orale anticoagulatietherapie (1,30; 0,94-1,79) dan patiënten die deze behandeling niet kregen bij aanvang van het onderzoek (respectievelijk 1-27, 0-85-1-89 en 0-59, 0-32-1-08).
  • De auteurs van het onderzoek concludeerden dat orale antistollingstherapie superieur is aan clopidogrel plus aspirine voor de preventie van vasculaire voorvallen bij patiënten met atriumfibrilleren met een hoog risico op een beroerte, vooral bij patiënten die al orale antistollingstherapie gebruiken.
  • een follow-up analyse concludeerde dat:
    • bij patiënten met atriumfibrilleren voor wie een behandeling met vitamine K-antagonisten niet geschikt was, de toevoeging van clopidogrel aan aspirine het risico op belangrijke vasculaire voorvallen, met name beroerte, verlaagde en het risico op ernstige bloedingen verhoogde
      • beroerte trad op bij 296 patiënten die clopidogrel kregen (2,4% per jaar) en 408 patiënten die placebo kregen (3,3% per jaar) (relatief risico, 0,72; 95% CI, 0,62 tot 0,83; P<0,001)
      • myocardinfarct trad op bij 90 patiënten die clopidogrel kregen (0,7% per jaar) en bij 115 die placebo kregen (0,9% per jaar) (relatief risico, 0,78; 95% CI, 0,59 tot 1,03; P=0,08)
      • ernstige bloedingen traden op bij 251 patiënten die clopidogrel kregen (2,0% per jaar) en bij 162 patiënten die placebo kregen (1,3% per jaar) (relatief risico, 1,57; 95% CI, 1,29 tot 1,92; P<0,001).

Referentie:

1. ACTIVE Writing Group namens de ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirine versus orale antistolling voor boezemfibrilleren in de Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Lancet. 2006 Jun 10;367(9526):1903-12
2. ACTIVE Investigators, Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, Yusuf S.Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 May 14;360(20):2066-78.