Behandeling

Zwangere vrouwen en patiënten met positieve testresultaten moeten in gespecialiseerde centra worden behandeld (1).

Patiënten moeten worden geadviseerd over het belang van een gezonde levensstijl, zelfs op jonge leeftijd, bijv. vermijden van roken, afvallen, regelmatige lichaamsbeweging, vermijden van orale anticonceptie en hormoonvervangingstherapie (1).

Antitrombotische middelen worden beschouwd als de steunpilaar in de behandeling.

• veneuze trombo-embolie
  • de initiële behandeling bestaat uit ongefractioneerde heparine of laagmoleculaire heparine, overlappend met warfarinetherapie
  • het risico op terugkerende veneuze trombose kan met 80% tot 90% worden verminderd (ongeacht de aanwezigheid van antifosfolipide antilichamen) met matig-intensieve warfarine (aangepast aan een beoogde internationale genormaliseerde ratio [INR] van 2,0-3,0)
  • de optimale duur van antistolling is onbekend (2)
• arteriële trombo-embolie
  • bij patiënten met een enkele positieve antifosfolipiden (aPL) antistoftestuitslag die een eerste ischemische beroerte hebben doorgemaakt, lijkt langdurige antistolling met warfarine of aspirine in lage dosis nuttig te zijn bij het voorkomen van trombo-embolische complicaties.
• antitrombotische behandeling van APS tijdens de zwangerschap (2)
  • vrouwen die langdurig warfarine gebruiken, moeten overschakelen op heparine als ze zwanger willen worden of als de bevruchting bevestigd is.
  • bij vrouwen met antifosfolipide antistoffen en een voorgeschiedenis van ernstige pre-eclampsie wordt een lage dosis aspirine (75-80 mg eenmaal daags) aanbevolen
  • bij vrouwen met APS met herhaaldelijk (≥ 3) zwangerschapsverlies wordt prenatale toediening van heparine in combinatie met een lage dosis aspirine gedurende de hele zwangerschap aanbevolen
  • vrouwen met aPL moeten in aanmerking komen voor tromboprofylaxe na de bevalling(1,2)

Het risico dat de behandeling met warfarine resulteert in een bloeding is 1 op 14 per jaar (het risico op een ernstige bloeding is 1 op 50 per jaar) - dit steekt gunstig af bij het jaarlijkse risico van 1 op 3 voor nieuwe trombose bij onbehandelde patiënten en 1 op 5 bij patiënten die worden behandeld met alleen aspirine of lagere doses warfarine (3)

Nieuwe behandelstrategieën (4) - vraag advies aan een deskundige:

• Niet-vitamine K orale anticoagulantia (NOACs/DOACs):
  • NOAC's kunnen een optie worden bij patiënten met APS en een eerste VTE, die gewoonlijk worden behandeld met VKA met standaardintensiteit, als er contra-indicaties zijn voor VKA of slechte INR-controle.
    • In een MRHA-waarschuwing (6) wordt echter gesteld:
      • een klinische studie heeft een verhoogd risico op terugkerende trombotische voorvallen aangetoond in verband met rivaroxaban in vergelijking met warfarine, bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom en een voorgeschiedenis van trombose. Andere direct werkende orale anticoagulantia (DOAC's) kunnen in verband worden gebracht met een vergelijkbaar verhoogd risico.
      • Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC's) worden niet aanbevolen bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom, in het bijzonder hoogrisicopatiënten (patiënten die positief testen op alle 3 de antifosfolipidetests - lupusanticoagulans, anticardiolipineantilichamen en anti-beta-2-glycoproteïne-I-antilichamen).
        
• Statines:
  • hebben pleiotrope eigenschappen, zoals het verbeteren van de endotheelfunctie, het verminderen van oxidatieve stress en infl ammatie en het moduleren van immuunreacties - omdat klinische uitkomstgegevens nog ontbreken, worden statines niet aanbevolen voor routinematig gebruik bij APS in afwezigheid van hyperlipidemie
    
    
• Hydroxychloroquine (HCQ ):
  • verschillende onderzoeken hebben de ontstekingsremmende en antitrombotische eigenschappen van HCQ aangetoond bij zowel APL-positieve als APL-negatieve SLE patiënten.
  • hoewel klinische studies bij patiënten met primaire APS ontbreken, kan HCQ vanwege het uitstekende veiligheidsprofiel en het ontbreken van bloedingen worden gegeven als aanvulling op antistolling bij APS-patiënten met terugkerende trombose
  • HCQ is doeltreffend gebleken bij obstetrische APS, waardoor de morbiditeit tijdens de zwangerschap afneemt en het aantal levendgeborenen toeneemt.
    
    
• Rituximab:
  • een chimeer monoklonaal antilichaam tegen CD20, wordt gebruikt bij verschillende auto-immuunziekten die niet reageren op conventionele therapieën om B-celdepletie in het perifere bloed te bereiken. Rituximab is ook met succes gebruikt voor de behandeling van ernstige gevallen van APS, waaronder trombocytopenie, terugkerende trombose, microtrombotische manifestaties en catastrofale APS (CAPS) - in de meeste gevallen is rituximab gebruikt in combinatie met andere behandelstrategieën, zoals antistolling, glucocorticoïden, plasmavervanging en cyclofosfamide, zodat de voordelen niet duidelijk kunnen worden toegeschreven aan rituximab alleen.
    
    
• Eculizumab:
  • een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam dat bindt aan de C5 complementfractie - is toegepast bij refractaire gevallen van APS en CAPS.
    
    
• Sirolimus:
  • remming van de mammalian target of rapamycin (mTOR) pathway is een veelbelovend doelwit bij APS
    • heeft waargenomen dat de mTOR-remmer sirolimus vaatproliferatie zou kunnen voorkomen en de functie van het niertransplantaat zou kunnen behouden bij niertransplantatiepatiënten met APS-nefropathie

Opmerkingen:

• mensen met een acute ischemische beroerte geassocieerd met antifosfolipidensyndroom (5)
  • mensen met antifosfolipidensyndroom die een acute ischemische beroerte hebben, moeten op dezelfde manier behandeld worden als mensen met een acute ischemische beroerte zonder antifosfolipidensyndroom.

Referentie:

• (1) Keeling D et al.Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome. Br J Haematol. 2012;157(1):47-58.
• (2) Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management van antifosfolipidenantilichaamsyndroom: een systematische review. JAMA. 2006;295(9):1050-7.
• (3) Baglin TP et al.D. the British Committee for Standards in Haematology (2006) Guidelines on oral anticoagulation (warfarin): third edition - 2005 update British Journal of Haematology 2006; 132 (3): 277-285
• (4) Arachchillage DR, Laffan M. Pathogenesis and management of antiphospholipid syndrome. Br J Haematol. 2017;178:181-95.
• (5) NICE (mei 2019). De diagnose en acute behandeling van beroerte en voorbijgaande ischemische aanvallen.
• (6) MHRA (juni 2019). Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC's): verhoogd risico op terugkerende trombotische voorvallen bij patiënten met antifosfolipidensyndroom