Lichte tot matige claudicatio

De behandeling is over het algemeen conservatief, aangezien bij een derde van de patiënten de symptomen spontaan verdwijnen.

Maatregelen zijn gericht op het voorkomen van ziekteprogressie:

• alle geassocieerde aandoeningen uitsluiten, zoals diabetes mellitus, hyperlipidemie, hypertensie (1,2)
• moedig de patiënt aan om te stoppen met roken en/of gewicht te verliezen en/of hyperlipidemie onder controle te houden
• moedig regelmatige lichaamsbeweging aan om de collaterale circulatie te openen en te ontwikkelen. De inspanningstolerantie kan worden verbeterd door een wandelstok te gebruiken en langzamer te lopen
  • Regelmatige lichaamsbeweging moet worden aangemoedigd bij alle patiënten met claudicatio intermittens om de loopafstand te vergroten en de algemene cardiovasculaire gezondheid te verbeteren. Studies hebben aangetoond dat oefentherapie het meest effectief is als deze wordt gegeven als onderdeel van een gestructureerd programma onder toezicht (3)
    
    
  • bied een gesuperviseerd oefenprogramma aan alle mensen met claudicatio intermittens (10)
    • omvat:
      • 2 uur lichaamsbeweging onder begeleiding per week gedurende een periode van 3 maanden
      • mensen aanmoedigen om te oefenen tot het punt van maximale pijn
        
        
• benadrukken dat het belangrijk is om het been niet te blesseren omdat de genezing over het algemeen slecht is
  
  
• medicamenteuze behandeling:
  • anti-plaatjes geneesmiddelen zoals aspirine 75 mg per dag, kan op lange termijn de uitkomst verbeteren
  • andere cardiovasculaire risicofactoren aanpakken:
    • lipidenverlagende behandeling - beschouw patiënten als secundaire preventie (daar hoeft het cardiovasculaire risico niet berekend te worden)
      • streefwaarden voor lipiden zijn totaal cholesterol < 4mmol/ en LDL-cholesterol < 2mmol/l (1)
    • hypertensie - bloeddrukverlagende behandeling is vereist bij een persisterende bloeddruk van meer dan 140/90 mmHg (2)
  • symptomatische behandeling
    • een NICE-review (3) heeft nu verklaard dat naftidrofuryl de aanbevolen behandeling is voor patiënten met claudicatio intermittens:
      • naftidrofuryl 200 mg tds per dag kan de symptomen verlichten en de pijnvrije loopafstand verbeteren bij matige ziekte
        • naftidrofuryl oxalaat (10)
          • overweeg naftidrofuryl oxalaat voor de behandeling van mensen met claudicatio intermittens alleen wanneer:
            • oefening onder toezicht niet heeft geleid tot bevredigende verbetering en
            • de persoon niet wil worden doorverwezen voor angioplastiek of bypassoperatie.
          • Beoordeel de vooruitgang na 3-6 maanden en stop met naftidrofuryloxalaat als er geen symptomatisch voordeel is.
            
      • cilostazol is een alternatieve behandeling, hoewel niet aanbevolen door NICE
        • een fosfodiësteraseremmer
        • gelicentieerd voor gebruik bij claudicatio intermittens om de loopafstand te verbeteren bij patiënten zonder perifere weefselnecrose en die geen pijn hebben in rust (4)
        • cilostazol (100 mg tweemaal daags) verbetert de maximale loopafstand aantoonbaar met 40% tot 50% bij patiënten met perifere vaatziekten (5)
      • andere alternatieve therapieën die niet werden aanbevolen door NICE voor de behandeling van claudicatio intermittens waren pentoxifylline en inositol nicotinaat (3)
      • cilostazol (11)
        • mag niet worden gegeven aan:
          • patiënten die twee of meer aanvullende antiplatelet/anticoagulantia gebruiken
          • patiënten met instabiele angina pectoris of die in de afgelopen 6 maanden een myocardinfarct/coronaire interventie hebben gehad
          • patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige tachyaritmie
        • een verlaging van de dosis tot 50 mg per dag is aangewezen in bepaalde situaties, bijv. wanneer patiënten worden behandeld met andere geneesmiddelen die sterke remmers zijn van CYP3A4 of CYP2C19
          
          
• patiënten regelmatig opvolgen
  
  
• NICE suggereert dat angioplastiek of bypassoperatie de volgende stap in de behandeling zou moeten zijn als gesuperviseerde lichaamsbeweging niet heeft geleid tot een bevredigende verbetering van claudicatio intermittens.
  • angioplastiek en stenting
    • moeten worden aangeboden als claudicatio intermittens alleen wanneer:
      • het advies over de voordelen van het wijzigen van risicofactoren is versterkt en
      • een oefenprogramma onder toezicht niet heeft geleid tot een bevredigende verbetering van de symptomen en
      • beeldvorming heeft bevestigd dat angioplastiek geschikt is voor deze persoon
  • primaire stentplaatsing mag niet worden aangeboden voor de behandeling van mensen met claudicatio intermittens veroorzaakt door aorto-iliacale aandoeningen (behalve volledige occlusie) of femoro-popliteale aandoeningen
  • primaire stentplaatsing moet worden overwogen voor de behandeling van mensen met claudicatio intermittens veroorzaakt door volledige occlusie van het aorto-iliacum (in plaats van stenose)
  • Kale metalen stents moeten worden gebruikt wanneer stenting wordt toegepast voor de behandeling van mensen met claudicatio intermittens.
  • bbypassoperatie en soorten transplantaten
  • Een bypassoperatie mag alleen worden aangeboden bij ernstige claudicatio intermittens met levensstijlbeperking wanneer:
    • angioplastiek niet succesvol of ongeschikt is en
    • beeldvorming heeft bevestigd dat bypassoperatie geschikt is voor de persoon
  • gebruik waar mogelijk een autologe ader voor mensen met claudicatio intermittens die een infra-inguinale bypassoperatie ondergaan.

Opmerkingen:

• er is enig bewijs dat ramipril het loopvermogen verbetert bij patiënten met perifeer vaatlijden (6)
• als diabetes het optimale doel voor glykemische controle bij diabetes is een nuchtere of pre-prandiale glucosewaarde van 4,0-6,0 mmol/l en een HbA1c < 6,5% (1)
• toevoeging van orale anticoagulantia aan bloedplaatjestherapie vermindert het aantal CVD-gebeurtenissen bij patiënten met PVD niet (7)
• buflomedil is een alfa1-, alfa2-adrenolytisch middel met vasoactieve en hemorheologische eigenschappen
  • in vergelijking met placebo lijkt het de loopvaardigheid van patiënten met claudicatio intermittens te verbeteren (8)
  • in vergelijking met placebo verminderde buflomedil, toegediend gedurende 3 jaar, het optreden van symptomatische cardiovasculaire voorvallen met 26% (8)
• clopidogrel wordt aanbevolen als een optie om occlusieve vasculaire voorvallen te voorkomen bij mensen met perifere arteriële aandoeningen (9)

Referentie:

• (1) JBS2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005; 91 (Supp 5).
• (2) NICE (juni 2006). Hypertensie - beheer van hypertensie bij volwassenen in de eerstelijnszorg.
• (3) NICE (mei 2011). Cilostazol, naftidrofuryl oxalaat, pentoxifylline en inositol nicotinaat voor de behandeling van claudicatio intermittens bij mensen met perifeer arterieel vaatlijden.
• (4) BNF 2.6.4
• (5) Dawson DL et al. Cilostazol has beneficial effects in the treatment of intermittent claudication. Circulation 1998;98: 678-686.
• (6) Ahimastos AA et al. Korte mededeling: ramipril verbetert duidelijk het loopvermogen bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden: een gerandomiseerde trial.Ann Intern Med 2006;144:660-4
• (7) Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial Investigators, Anand S et al. Orale anticoagulantia en antiplatelettherapie en perifere arteriële aandoeningen.N Engl J Med. 2007 Jul 19;357(3):217-27
• (8) Limbs International Medicinal Buflomedil (LIMB) Study Group, Leizorovicz A, Becker F. Oral buflomedil in the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral arterial obstructive disease: a randomized, placebo-controlled, 4-year study. Circulation. 2008 Feb 12;117(6):816-22.
• (9) NICE (december 2010).Clopidogrel en gemodificeerde dipyridamole voor de preventie van occlusieve vasculaire aandoeningen.
• (10) NICE (maart 2018). Perifere arteriële aandoeningen van de onderste ledematen: diagnose en beheer
• (11) Otsuka (1 mei 2013). Directe mededeling aan beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg over nieuwe veiligheidsinformatie voor Pletal (R) (cilostazol)