Beoordeling en diagnose van recent optredende pijn op de borst of ongemak met vermoedelijke cardiale oorsprong

Voor pijn waarbij een hart wordt vermoed, zijn er twee afzonderlijke diagnostische paden die door NICE worden overwogen (1)

• het eerste is voor mensen met acute pijn op de borst en een vermoeden van acuut coronair syndroom
• het tweede is voor mensen met intermitterende stabiele pijn op de borst bij wie stabiele angina wordt vermoed.

Presentatie met acute pijn op de borst

• Er moet zo snel mogelijk een elektrocardiogram (ECG) in rust met 12 afleidingen worden gemaakt. Als mensen worden doorverwezen, stuur de resultaten dan indien mogelijk naar het ziekenhuis voordat ze arriveren. Het opnemen en opsturen van het ECG mag de overbrenging naar het ziekenhuis niet vertragen.
  
  
• sluit een acuut coronair syndroom (ACS) niet uit wanneer mensen een normaal 12-afleidingen ECG in rust hebben
  
  
• zuurstof moet niet routinematig worden toegediend, maar de zuurstofverzadiging moet zo snel mogelijk worden gecontroleerd met pulsoximetrie, idealiter vóór opname in het ziekenhuis. Aanvullende zuurstof mag alleen worden aangeboden aan
  • mensen met een zuurstofsaturatie (SpO2) van minder dan 94% die geen risico lopen op hypercapnisch respiratoir falen, waarbij gestreefd moet worden naar een SpO2 van 94-98%
  • mensen met chronisch obstructieve longziekte die risico lopen op hypercapnisch respiratoir falen, streven naar een SpO2 van 88-92% totdat bloedgasanalyse beschikbaar is.
  • symptomen van een ACS moeten niet verschillend worden beoordeeld in etnische groepen. Er zijn geen grote verschillen in de symptomen van een ACS tussen verschillende etnische groepen

Presentatie met stabiele pijn op de borst

• stabiele angina pectoris moet worden gediagnosticeerd op basis van een van de volgende:
  • klinische beoordeling alleen of
  • klinische beoordeling plus diagnostisch onderzoek (d.w.z. anatomisch onderzoek naar obstructieve coronaire hartziekte [CAD] en/of functioneel onderzoek naar myocardischemie).
    
    
• Als mensen kenmerken hebben van typische angina pectoris op basis van klinische beoordeling en hun geschatte waarschijnlijkheid van CAD is groter dan 90% (zie tabellen), dan is verder diagnostisch onderzoek niet nodig. Behandel als angina pectoris

Tabel 1: Niet-anginale pijn op de borst - % waarschijnlijkheid van CAD

Tabel 1 geeft mensen weer met symptomen van niet-anginale pijn op de borst, die niet routinematig zouden worden onderzocht op stabiele angina pectoris.

Tabel 2: Atypische anginale pijn - % kans op CAD

Tabel 3: Typische angina - % kans op CAD

• ga voor mannen ouder dan 70 jaar met atypische of typische symptomen uit van een schatting > 90%.
• Ga voor vrouwen ouder dan 70 jaar uit van een schatting van 61-90% BEHALVE vrouwen met een hoog risico EN met typische symptomen waarbij een risico van > 90% moet worden aangenomen.
• Waarden zijn percentages mensen op elke leeftijd halverwege de decade met significante coronaire hartziekte (CAD).
• Hi = hoog risico = diabetes, roken en hyperlipidemie (totaal cholesterol > 6,47 mmol/liter)
• Lo = laag risico = geen van deze drie
• Opmerking:
  • Deze resultaten overschatten waarschijnlijk CAD in eerstelijnszorgpopulaties. Als er sprake is van ST-T veranderingen of Q-golven in rust op het ECG, is de waarschijnlijkheid van CAD hoger in elke cel van de tabel.

Sluit de diagnose stabiele angina uit als de pijn niet anginaal is, tenzij er klinische verdenking is op basis van andere aspecten van de voorgeschiedenis en risicofactoren.

Andere kenmerken die de diagnose stabiele angina pectoris onwaarschijnlijk maken zijn wanneer de pijn op de borst:

• continu of zeer langdurig en/of
• geen verband houdt met activiteit en/of
• wordt veroorzaakt door inademen en/of
• gepaard gaat met symptomen zoals duizeligheid, hartkloppingen, tintelingen of slikproblemen. Houd rekening met andere oorzaken van pijn op de borst dan angina pectoris (zoals gastro-intestinale of musculoskeletale pijn).
• SIGN overweeg opties in onderzoek en behandeling in de context van de vraag of de patiënt "vermoedelijke angina pectoris" heeft (2):

Afbeelding in modaal venster openen

Referentie:

1. NICE. Recente pijn op de borst met vermoedelijke cardiale oorsprong: beoordeling en diagnose. Klinische richtlijn [CG95]Gepubliceerd: 24 maart 2010 Laatst bijgewerkt: 30 november 2016
2. SIGN (april 2018). Behandeling van stabiele angina pectoris