Coronaire angioplastiek versus coronaire chirurgie

Resultaten van de Randomized Intervention Treatment of Angina Trial (RITA-1):

• CABG ging gepaard met een langere initiële ziekenhuisopname en herstelperiode dan PTCA
• spoed-CABG vereist in 4% van de PTCA-groep
• risico op myocardinfarct vergelijkbaar tijdens behandelings- en follow-upperiode bij niet-diabetici
• CABG vermindert sterfte op lange termijn bij diabetespatiënten
• risico op een belangrijke cardiale gebeurtenis (bijv. overlijden, MI, extra revascularisatieprocedure) groter in de PTCA-groep
• beide procedures waren effectief voor symptoomverlichting; CABG was iets effectiever na 2 jaar
• grotere behoefte aan anti-anginale medicatie bij PTCA-patiënten
• een gezamenlijke analyse waarin de twee behandelingen werden vergeleken, concludeerde dat (2):
  • de mortaliteit op lange termijn vergelijkbaar is na CABG en PCI in de meeste subgroepen van patiënten met coronaire hartziekte met meerdere vaten, dus de keuze van de behandeling moet afhangen van de voorkeuren van de patiënt voor andere uitkomsten
  • CABG zou een betere optie kunnen zijn voor patiënten met diabetes en patiënten van 65 jaar of ouder - de mortaliteit bleek lager te zijn in deze subgroepen
• bij ernstige coronaire hartziekte:
  • CABG blijft de zorgstandaard voor patiënten met een kransslagaderaandoening met drie vaten of een linkshoofdkransslagaderaandoening, aangezien het gebruik van CABG, in vergelijking met PCI, resulteerde in lagere percentages van het gecombineerde eindpunt van ernstige ongunstige cardiale of cerebrovasculaire voorvallen na 1 jaar (3)

NICE stelt met betrekking tot stabiele angina pectoris (4):

• mensen met stabiele angina pectoris van wie de symptomen niet voldoende onder controle zijn met optimale medische behandeling
• revascularisatie (coronary artery bypass graft [CABG] of percutane coronaire interventie [PCI]) te overwegen voor mensen met stabiele angina pectoris waarvan de symptomen niet voldoende onder controle zijn met optimale medische behandeling
  • coronaire angiografie aan te bieden als richtlijn voor de behandelstrategie voor mensen met stabiele angina pectoris van wie de symptomen niet voldoende onder controle zijn met optimale medische behandeling. Aanvullend niet-invasief of invasief functioneel onderzoek kan nodig zijn om de angiografische bevindingen te evalueren en de behandelingsbeslissingen te sturen
  • CABG aanbieden aan mensen met stabiele angina pectoris en geschikte coronaire anatomie wanneer:
    • hun symptomen niet voldoende onder controle zijn met optimale medische behandeling en
    • revascularisatie geschikt wordt geacht en
    • PCI niet geschikt is
  • PCI aan te bieden aan mensen met stabiele angina pectoris en geschikte coronaire anatomie wanneer:
    • hun symptomen niet voldoende onder controle zijn met optimale medische behandeling en
    • revascularisatie geschikt wordt geacht en
    • CABG niet geschikt is
  • wanneer een van beide procedures geschikt zou zijn, leg dan aan de persoon de risico's en voordelen uit van PCI en CABG voor mensen met een anatomisch minder complexe aandoening bij wie de symptomen niet voldoende onder controle zijn met een optimale medische behandeling. Als de persoon geen voorkeur uitspreekt, houd dan rekening met het bewijs dat suggereert dat PCI de meer kosteneffectieve procedure kan zijn bij de keuze van de behandeling.
  • Wanneer een van beide procedures geschikt zou zijn, rekening houden met het potentiële overlevingsvoordeel van CABG boven PCI voor mensen met multivesselaandoeningen bij wie de symptomen niet voldoende onder controle zijn met een optimale medische behandeling en die:
    • diabetes hebben of
    • ouder zijn dan 65 jaar of
    • anatomisch complexe aandoening met drie vaten hebben, met of zonder betrokkenheid van de linker hoofdstam
  • leg de persoon uit wanneer een van beide revascularisatieprocedures geschikt is:
    • het belangrijkste doel van revascularisatie is het verbeteren van de symptomen van stabiele angina pectoris
    • CABG en PCI zijn effectief in het verlichten van de symptomen.
    • Herhaalde revascularisatie kan nodig zijn na CABG of PCI en het percentage is lager na CABG.
    • een beroerte komt zelden voor na CABG of PCI en de incidentie is vergelijkbaar tussen de twee procedures
    • er is een potentieel overlevingsvoordeel met CABG voor sommige mensen met multivessel ziekte

Bloedingen en MI (myocardinfarct) na CABG

• Uit onderzoek (n=36.633; Zweden) bleek dat een toename van het sterfterisico in verband met een grote bloeding na CABG substantieel is en vergelijkbaar met het sterfterisico in verband met een PD MI.
  • in het onderzoek hadden 2429 (6,6%) een ernstige bloeding en 2231 (6,1%) een myocardinfarct
  • De onderzoekers suggereren dat deze bevindingen het belang benadrukken van zorgvuldige overweging van het bloedingsrisico bij het beslissen over de optimale antitrombotische behandeling na CABG.

Referenties:

• Detre, DM. et al.The effect of previous coronary-artery bypass surgery on the prognosis of patients with diabetes who have acute myocardial infarction. New Engl J Med 2000; 342: 989-97.
• Hlatky MA et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet. 2009 Apr 4;373(9670):1190-7.
• Serruys PW et al.Percutane coronaire interventie versus coronaire-arterie bypass transplantatie voor ernstig coronairlijden. N Engl J Med. 2009 Mar 5;360(10):961-72.
• NICE (juli 2011). Stabiele angina pectoris.
• Björklund E, Enström P, Nielsen SJ, et al. Grote bloedingen na ontslag, myocardinfarct en sterfterisico na coronaire bypass transplantatie. Heart Eerst online gepubliceerd: 26 december 2023.